Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее?

Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее?

Оригинал - Teenager with chest pain and slightly elevated troponin. What happens then?
Речь идет о ранее здоровом подростке, который проснулся от боли в груди. Он обратился в другую больницу, где был обнаружен слегка повышенный уровень тропонина, а затем по протоколу ему была выполнена легочная ангиограмма (ТЭЛА?), которая выявила правостороннюю пневмонию. Его лечили цефтриаксоном и азитромицином.

Он описывал боль как локализующуюся в средней части груди, иррадиирующую в правую руку, оценивая ее как 8-9/10 и с усилением при глубоких вдохах. Он рассказал про кашель, лихорадку и боли в теле в предыдущие дни.

Вот его начальная ЭКГ:

Время ноль:

• Синусовый ритм.
• Имеется депрессия PR (см. например отведения II и V5).
• Сегмент ST не поднят относительно сегмента TP, но приподнят относительно начала* QRS.

* - Начало QRS (так называемый TP-переход) - лучшее место для оценки положения сегмента ST, и это место рекомендовано в последнем 4-м Универсальном определении ИМ.

• Депрессия PR обусловлена ​​отрицательной волной реполяризации предсердий. Эта волна все еще приводит к депрессии в точке J, поэтому должна быть депрессия точки J относительно сегмента TP. Но здесь точка J НЕ опущена, так что реально имеется элевация ST.
• В aVL нет реципрокной депрессии ST.

Посмотрите здесь для объяснения волны предсердной реполяризации.
Эта ЭКГ довольно типична для миоперикардита и соответствует клиническому течению.

Данная ЭКГ была изначально расценена как нормальная, и кардиолога приглашать не стали.

Первый тропонин I оказался 0,081 нг/мл (URL = 0,030).
Его госпитализировали.

Второй тропонин I был уже 0,122 нг/мл.

Через 4 часа была записана другая ЭКГ и она казалась практически такой же.
Вечером пациент пожаловался на выраженную потливость и постоянную боль в груди. Через 16 часов была записана вот эта ЭКГ:

Компьютер написал *** Острый ИМ ***

Мне не понятно, почему компьютер так считает.

Здесь я нахожу интересным новый зубец Q в отведении III.
Эта интерпретация вызвала быструю реакцию. Педиатрическая команда подумала, что это может быть ОКС, но при внимательном рассмотрении его предыдущих ЭКГ, было решено, что ЭКГ серьезно не изменилась по сравнению с 2-я предыдущими и более соответствует миокардиту.

Тропонин I был уже на уровне 9,3 нг/мл, затем и 13,65 нг/мл.

В следующий час у пациента боли в груди усилились еще больше и была записана следующая ЭКГ (25 часов):

• Отчетливая депрессия PR.
• Нижние зубцы Q сохраняются.
• На этой ЭКГ уже имеется элевация ST в нижнебоковых отведениях.
• Зубцы T не намного выше, чем элевация ST, что типично для миоперикардита.
• Единственненное отведение ,фиксирующее дапрессию ST это aVR, что также типично для миоперикардита.

Тропонин был на уровне 9,45 нг/мл.
Было выполнено экстренное УЗ-исследование, которое показало нарушение движения дистального перегородочного сегмента и передней стенки.
Эхо не обязательно дифференцирует острый инфаркт миокарда от миоперикардита: при обоих состояниях могут быть нарушения движения стенки.

Вот КТ-картинка от предыдущего дня:

Ее не легко прочитать.

Перегородка выглядит немного темнее, чем остальные участки, и вы можете быть обмануты, думая, что здесь сохраняется ишемия.

Но я показал это нашему эксперту и заведующему радиологией, Гопалу Пенджаби, и он сказал, что это - норма.

Доктор Пенджаби ведет фантастический блог по радиологии на Spectral CT: https://www.ctspectral.com/

Не следует полагаться на отрицательную КТ, чтобы исключить ишемию.
Тем не менее, если бы была область пониженной перфузии, положительная прогностическая ценность была бы хорошей.

Следующий тропонин оказался уже 23,89 нг/мл.

Вот весь профиль тропонина:

Была выполнена МРТ. Еще раз спасибо доктору Пенджаби за эти изображения и объяснения:

Прим. АЛЦ - хорошее вымывание контраста из эндокарда - темные участки на МРТ-картинке или «субэндокардиальное щажение», т.е. ослабленное субэндокардиальное накопление и отсутствие позднего усиления; плохое вымывание - позднее контрастирование - светлые участки, локализующиеся в виде фокусов/очагов, трансмурально и субэпикардиально.

Поскольку имеется субэндокардиальное щажение/ослабление накопления - хорошее вымывание контраста, это не может быть инфарктом, так как субэндокард является наиболее восприимчивой областью при инфаркте.

Общее впечатление от МРТ:

МРТ показала умеренно сниженную систолическую функцию левого желудочка с фракцией выброса 36-40% с регионарным нарушением движения стенок, затрагивающей дистальную перегородку и часть верхушки. Найден небольшой перикардиальный выпот. При визуализации отсроченного усиления были обнаружены пятнистые участки замедленного усиления, наиболее выраженные в дистальном передне-септальном и апикальном миокарде, а также в базальном и среднем сегменте переднебоковой стенки. T2-взвешенные изображения с подавленным жиром показали признаки отека и области замедленного усиления. Наблюдается также легкое и диффузное усиление перикарда, совместимое с «пятнистым» миоперикардитом.

30 часов:

Почти нормализация сегментов ST.

Зубцы Q в III остаются.

ЦРБ был на уровне 43,8 мг/л. Был положительный результат на энтеровирус.

Комментарий:

Многие ЭКГ при остром инфаркте миокарда наводят на мысль о мио- и перикардите и ошибочно диагностируются как мио- или перикардит.
Вот почему я часто пишу: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск пациента».

У кого-то, кто старше 30 лет - инфаркт миокарда гораздо более вероятен.
В возрасте до 20 лет миокардит встречается гораздо чаще.

Но у молодых людей ИМ развивается из-за из-за аномального развития коронарных артерий, расслоения коронарной артерии, болезни Kawasaki, даже разрыва атеросклеротической бляшки и других причин.

Когда дело доходит до коронарной окклюзии, вы не можете просто сказать: «Что ж, миокардит более вероятен, поэтому я не буду продолжать обследование. Вы должны быть УВЕРЕННЫМИ. Проблема в том, что трудно быть уверенным без ангиограммы и/или МРТ. Эхо может показать нарушения движения стенок в обоих случаях. Если НЕТ нарушений кинетики, то это не коронарная окклюзия, но если она есть, то у вас все еще нет диагноза.

МРТ занимает слишком много времени.

Ангиограмма - быстрая для диагностика.

КТ-ангиограмма является быстрой по сравнению с МРТ и может помочь «поставить» диагноз.

Как и КТА, регулярная контрастная спектральная КТ, если она положительная, достаточно точна для ишемии. Но она не чувствительна.

Вот еще несколько случаев миокардита в этом блоге: см. здесь...

Комментарий от Кена Грауера, MD

Мы уже касались лифференциальной ЭКГ-диагностики острого миокардита, или его отсутствия. Сегодняшний случай является, пожалуй, лучшим примером последовательной эволюции ЭКГ этого плохо уловимого события. В качестве бонуса д-р Смит добавляет прокоментированные изображения МРТ, подробно описывающие выявление «субэндокардиального щажения» (сохраненного вымывания контраста), которая облегчает дифференцировку острого ИМ и миокардита.

• Для ясности - я сосредотачиваю свое внимание на 4 последовательных ЭКГ, показанных в этом случае, которые я собрал на рисунке 1.
• Для интереса - я предлагаю другую точку зрения, основанную на немного отличной интерпретации этих последовательных записей.

Рисунок 1: 4 последовательных ЭКГ, показанных в этом случае (см. текст).

Начнем с Систематического подхода к интерпретации ЭКГ № 1:
Описательный анализ ЭКГ № 1: Регулярный синусовый ритм с частотой ~ 95 в мин. Все интервалы (PR / QRS / QTc) нормальные, а ось во фронтальной плоскости нормальная, т.е. около +65°. Увеличения полостей НЕТ.

• Относительно изменений Q-R-S-T - Маленькие и узкие зубцы Q видны в нескольких отведениях (т. е. отведениях I, II, III, aVF и V5, V6). Нарастание зубца R нормальное, переходная зона (отведение, где зубец по амплитуде R становится больше зубца S) расположена нормально, между отведениями V3 и V4.
• Наиболее примечательным открытием на этой записи является то, что в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) и в боковых грудных отведениях - V5 и V6 наблюдается незначительное или умеренное повышение ST. Форма этой элевации ST  - вогнутая (=конфигурация в виде «улыбки»), а в отведении V5 имеется зазубрина в точке J, а также намек на смазанность окончания комплекса QRS в отведении II.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Обнаружение депрессии сегмента PR, по крайней мере, в нескольких отведениях, с элевацией PR в отведении aVR является одной из ЭКГ-находок, упомянутых как согласующиеся с острым перикардитом/миокардитом. Проблема, с которой я столкнулся при использовании этого критерия (и я искал депрессию PR практически на каждой ЭКГ, в которой я рассматривал острый перикардит, в течение последних 30+ лет), заключается в том, что общая чувствительность и специфичность этого признака (по моему опыту) неважная. Я видел депрессию PR как при нормальных вариантах, так и у пациентов с острым инфарктом миокарда. Поэтому я нашел этот признак ограниченно полезным в большинстве случаев при рассмотрении диагноза острого перикардита или миокардита. Я не увидел, что небольшая депрессия PR в отведениях II и V5 + элевация PR в отведении aVR ЭКГ №1 способствовали постановке диагноза (= мое мнение).

Мое клиническое впечатление ЭКГ № 1: Я не думаю, что ЭКГ № 1, сама по себе, была особенно типичной для острого перикардита или острого миокардита.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: КЛЮЧ к клинической интерпретации этой записи, по моему мнению, зависит от АНАМНЕЗА. Наш описательный анализ остается прежним = синусовый ритм примерно 95 в мин + незначительная/умеренная элевация ST вогнутостью вверх в нижних и боковых грудных отведениях, с небольшой засечкой в точке J.

Рассмотрим следующие клинические сценарии:

• Сценарий № 1 - ЕСЛИ бы сказали, что ЭКГ № 1 была записана у бессимптомного молодого взрослого во время скрининга (т. е. при физическом осмотре перед участием в занятиях спортом или, возможно, в рамках обследования на работе) - я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как нормальный вариант реполяризации. В течение 30-летней карьеры врача семейной медицины, когда мне было поручено просматривать все амбулаторные ЭКГ у 35 медработников, я не раз сталкивался с подобными «картинками» в похожих клинических ситуациях.
• Сценарий № 2 - ЕСЛИ бы вместо этого мне сказали, что ЭКГ № 1 была записана у взрослого пациента с впервые возникшей болью в груди, которая выглядит как сердечная - я все еще думал бы, что эта запись вряд ли будет отражать острое сердечное событие, потому что: 1) зубцы Q еще маленькие и узкие, и вряд ли отражают инфаркт; 2) Элевация ST локализуется в нескольких анатомических областях, а форма этих сегментов ST (вогнутость = форма «улыбки») вместе с небольшой засечкой в точке J-/смазанностью гораздо больше наводит на мысль о варианте реполяризации; и 3) нет реципрокной депрессии ST. Тем не менее, ЕСЛИ такой анамнез новой боли в груди был бы действительно тревожным - того факта, что имеется некоторая элевация ST, было бы достаточно для проведения дополнительной оценки (т. е. повторения ЭКГ; серийных тропонинов; эхо во время симптомов) до тех пор, пока не будет достигнута более точная диагностика.
• Сценарий № 3 - ЕСЛИ вместо этого мне сказали, что ЭКГ № 1 была записана у ранее здорового подростка мужского пола, который проснулся от сильной плевритической боли в груди - которая возникла в связи с недавним кашлем, лихорадкой, миалгией и диагнозом пневмонии с помощью компьютерной томографии (= что является клинической историей в этом случае) - тогда при дифференциальной диагностике именно острый миокардит нуждается в первостепенном внимании, даже до того, как вы посмотрите на ЭКГ! В этом случае - хотя я до сих пор не думаю (= мое мнение), что ЭКГ №1 является диагностической для острого миокардита - эта ЭКГ, безусловно, может указывать на раннюю стадию острого миокардита (или миоперикардита).

ЭКГ № 2 была записана тем же вечером (= 16 часов после ЭКГ № 1). В это время пациент пожаловался на выраженную потливость и на постоянные 9/10 боли в груди. Сывороточные тропонины явно были повышены...

Мои мысли о сравнении ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 были следующими:

• Хотя зубцы Q в отведении III на ЭКГ № 2 довольно глубоки - небольшой, но определенно присутствующий зубец Q уже был замечен в отведении III на ЭКГ №1. Маленькие и узкие зубцы Q видны практически в одинаковых отведениях на обоих записях. Хотя и определенно глубже - зубцы Q в отведении III ЭКГ №2 остаются узкими. Кроме того, наблюдается небольшое смещение оси во фронтальной плоскости (обратите внимание, что QRS в отведении aVL ЭКГ №1 был скорее отрицательным, чем положительным, а на ЭКГ №2 QRS в aVL явно более положителен). В итоге, я не думаю, что более глубокий зубец Q в отведении III ЭКГ №2 стал клинически значимым.
• Понимая, что есть небольшое изменение в морфологии QRS во фронтальных отведениях (из-за такого смещения оси) - я все еще думал, что, скорее всего, произошло нарастание элевации ST в отведениях II, aVF, V5 и V6 ЭКГ №2. Учитывая постоянные продолжающиеся симптомы (боль в груди) - я интерпретировал ЭКГ № 2 как нарастание острых изменений.
• По словам доктора Смита - я чувствовал, что общая клиническая картина наиболее соответствует острому миокардиту.

ЭКГ № 3 была записана на следующее утро (= 25 часов после ЭКГ № 1). Сильная боль в груди сохранялась...

• По словам доктора Смита произошло резкое нарастание нижне-боковой элевации ST. ПО факту, элевация ST стала генерализованной и в настоящее время присутствует во всех отведениях, за исключением отведений aVR, aVL и V1 = паттерн, типичный для острого перикардита и/или миоперикардита.
• Существует депрессия ST в точке J в отведении aVR, которая, учитывая обобщенное повышение ST почти во всех других отведениях, представляет собой типичное «реципрокное изменение» для острого миоперикардита.
• Зубцы Q по сравнению с ЭКГ №2 не изменились.
• Согласно доктору Смиту, депрессия PR стала намного более отчетливой и теперь присутствует практически во всех отведениях, за исключением отведений aVR, aVL и V1. Отчетливая элевация PR сохраняется в aVR. Учитывая эту диффузную депрессию PR в сочетании с диффузной элевацией сегмента ST - эта ЭКГ представляет собой один из немногих случаев, в которых я согласен, что депрессия PR на ЭКГ № 3 однозначно поддерживает наш диагноз острого миокардита.

ЭКГ № 4 была записана  в тот же день позднее (= 30 часов после ЭКГ № 1).

• Очевидно, что эта окончательная запись отражает улучшение ЭКГ. Тем не менее, элевация ST в точке J в нескольких отведениях сохраняется (т. е. отведениях I, II, aVF; V4, V5, V6). Депрессия PR явно меньше. Зубцы Q остаются.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ: Я подумал, что этот случай примечателен тем, что по мере развития этого случая острого миокардита развивались изменения и на серийных ЭКГ.

• Было бы интересно увидеть истинную базовую ЭКГ этого пациента, чтобы мы могли знать, какой из скромных, вогнутых подъемов ST на ЭКГ №1 отражал постоянные базовые изменения у этого пациента по сравнению с ранними острыми изменениями вследствие развития у него острого миокардита.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Один из ЛУЧШИХ способов отточить свои навыки интерпретации ЭКГ - это вернуться НАЗАД после того, как вы узнаете диагноз и еще раз взглянуть на серийные записи, чтобы понять, видите ли вы сейчас тонкие изменения, которые были упущены при первоначальном прочтении. Поступив подобным образом так, согласны ли вы с тем, что ЭКГ № 2 демонстрирует незначительное, но общее нарастание подъема сегмента ST по сравнению с ЭКГ № 1? (Рисунок 2).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 (см. текст).