Три догоспитальных ЭКГ у пациентов с болью в груди

Автор: Магнус Носсен, редакторы: Грауэр и Смит - Three prehospital ECGs in patients with chest pain

ЭКГ в сегодняшнем случае записаны у 3-х разных пациентов, все с впервые выявленной болью в груди. Все ЭКГ были записаны службой неотложной помощи и переданы в центр с возможностью проведения ЧКВ для оценки. Для 2 из 3 пациентов — экстренная катетеризации была активирована на основе ЭКГ. Одному из пациентов повезло, что модель искусственного интеллекта Queen Of Hearts провела экспертную интерпретацию ЭКГ.

Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts PMCardio правильно расшифровала все эти сложные ЭКГ.

А как бы вы оценили ЭКГ в сегодняшнем случае?

ЭКГ № 1: Пациентка — женщина 70 лет с остро возникшей болью в груди и одышкой. Что вы думаете?

Смит: Имеется БЛНПГ с конкордантным депрессией ST в II и aVF (но не в III отведении) и в V2-V4 с чрезмерно дискордантной депрессией ST в V5 и V6 (соотношение ST/R > 30% ОЧЕНЬ специфично в наших исследованиях БЛНПГ и ритма стимуляции!). Отсутствие депрессии ST в III отведении подозрительно на паттерн Аслангера при БЛНПГ. В любом случае ЭКГ является диагностической для тяжелой ишемии и, вероятно, ИМО.

Модифицированные критерии Смита Сгарбосса для БЛНПГ и ритма желудочковой стимуляции:

1. Конкордантная элевация ST 1 мм только в одном отведении или
2а. БЛНПГ: конкордантная депрессия ST 1 мм только в одном из отведений V1-V3
2b Желудочковый ритм стимуляции: конкордантная депрессия ST 1 мм только в одном из отведений V1-V6
3. Чрезмерно дискордантный подъем ST только в одном отведении с соотношением ST/S > 20-25%

Также: если есть одно отведение с чрезмерно дискордантной депрессией ST > 30%, это 98% специфично, но только 64% ​​чувствительно.

=====================================

ЭКГ №2: пациент — 45-летний мужчина с впервые возникшем давлением за грудиной. Что вы думаете?

Смит: Отведение aVL является критическим отведением: оно имеет намек на подъем сегмента ST и с очень специфичным сводом (выпуклостью) и реципрокной депрессией ST в отведении III. В отведении I наблюдается некоторая элевация ST. Также наблюдается некоторая депрессия ST в отведении V3.

=====================================

ЭКГ №3: Пациент — 35-летний мужчина с анамнезом длительного курения. У него возникла новая боль в груди продолжительностью 3 часа. Что вы думаете?

Смит: В отведении III есть элевация ST и есть реципрокная депрессия ST в aVL. Это ИМО, пока не доказано обратное. Аргументом против ИМО является плоская элевация ST и отсутствие больших зубцов T. Эти последние данные типичны для перикардита, но при перикардите никогда не бывает реципрокной депрессии ST. С другой стороны, при миокардите бывает реципрокная депрессия ST. Так что это может быть миокардит, но, по моему мнению, перед постановкой этого диагноза нужна ангиограмма.

===================================

Комментарий/интерпретация доктора Носсена: Оценка ишемии на ЭКГ может быть очень сложной. Кроме того, наличие ишемии на ЭКГ не означает, что катетеризация должна быть назначена автоматически. Например, большинство пациентов с инфарктом миокарда 2-го типа получат больше пользы от стабилизирующих мер, чем от ангиограммы.

• Короче говоря, не всегда ясно, активировать катетеризацию по одной ЭКГ или нет, особенно если анамнез ограничен.

Пациент № 1 в сегодняшнем посте не получил экспертной интерпретации ЭКГ. Несмотря на активную боль в груди, катетеризация была отложена, и этот пациент был доставлен в местную больницу без возможности проведения ЧКВ.

• Повышенные тропонины побудили сделать эхокардиограмму, которая выявила аномалию движения верхушки. Именно тогда, с задержкой в ​​несколько часов, пациента наконец перевели в центр с возможностью проведения ЧКВ.
• Ангиография показала 90-99% тромботическую субтотальную окклюзию стента ПМЖВ.

Ниже вы можете увидеть интерпретацию ИИ QOH. Итоговое прочтение — ИМО с ВЫСОКОЙ достоверностью.

==================================

Ниже представлена ЭКГ пациента № 2 — в интерпретации QOH. ЭКГ является диагностической для окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

• Для непосвященных — эта ЭКГ может показаться нормальной. Она определенно не соответствует критериям ИМпST, и я бы сказал, что это не приведет к активации катетеризации в большинстве центров.
• ЭКГ показывает депрессию ST в отведении V3. Зубцы T от V2-V5, а также в отведениях I и II могут быть расценены как острейшие.
• Отведение aVL является критическим отведением: имеется намек на подъем сегмента ST и с очень специфической выпуклостью и реципрокной депрессией ST в отведении III. По сравнению с амплитудой QRS изменение ST в aVL очень ненормально.
• Одним словом — пациенту № 2 повезло, что его ЭКГ интерпретировала Королева Червей. Это привело к немедленной активации экстренной катетеризации, которая выявила полную окклюзию большой первой диагональной ветви, которая была стентирована.

====================================

Ниже представлена ЭКГ пациента № 3, записанная у 35-летнего мужчины с внезапной, впервые возникшей болью в груди.

• ЭКГ показывает небольшой подъем сегмента ST в нижнебоковом распределении. При этом зубцы T не являются острейшими и не имеют типичного ишемического вида.
• В результате этих изменений ЭКГ этот пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную. Все коронарные артерии были проходимы без атеросклеротических изменений.
• Тропонин T при поступлении 170 нг/л, позже достигнув пика 291 нг/л.
• Обратите внимание, что QOH не обманывается этим подъемом ST. Общая интерпретация — НЕ ИМО средней достоверности.

==============================

Обсуждение доктора Носсена: ЭКГ в сегодняшнем посте сложны. Иногда изменения вследствие ИМО очевидны, и любой может поставить диагноз. В других случаях инфарктные находки на ЭКГ могут быть крайне неявными и сложными для идентификации, что приводит к задержке диагностики и росту осложнений и даже смертности.

• Наша работа как медицинских специалистов — выявлять пациентов, которым требуется срочная реваскуляризация.
• QOH может оказать помощь даже самому опытному врачу, когда дело касается диагностики ишемии.

Пациент № 1 — не получил экспертной интерпретации ЭКГ. Только после того, как тропонин оказался повышенным, было сделано Эхо, выявившее определенную аномалию движения стенки. Формальное Эхо показало апикальную акинез/дискинез с фракцией выброса 30%. Базовое Эхо, сделанное 12 месяцев назад, показывало ФВ 45%.

Пациент № 2 — повезло, что QOH помог с интерпретацией ЭКГ. В результате этого 45-летнему мужчине не пришлось ждать задержки в лечении — и большая диагональная ветвь ПМЖВ была стентирована с хорошим результатом.

Пациент № 3 — оказался с миокардитом. Миокардит может быть очень трудно дифференцировать от ОИМ на ЭКГ, и часто необходимо провести некоторую форму коронарной визуализации, чтобы исключить ОИМ. Обычно при перикардите и миокардите — острейшие зубцы T отсутствуют. Конечно, при такой ЭКГ, допустимо ложноположительное активирование катетеризации. Я бы предпочел неотложную коронарную КТ-ангиограмму, если бы лечил этого пациента.

==========================

Уроки:

• Диагностика окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО) может быть чрезвычайно сложной и требует времени и усилий, чтобы хорошо освоить ее.
• Приложение Queen Of Hearts — отличный инструмент, помогающий ускорить катетеризацию сердца и неотложную реваскуляризацию в рентгеноперационной!
• Миокардит может быть трудно отличить от ОИМ.
• Если у вас нет ложноположительных катетеризаций, то вы, вероятно, не проводите достаточно коронарных ангиографий (и, вероятно, пропускаете ряд ИМО).

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

=========================================
Я рассматривал сегодняшний превосходный случай доктора Носсена как иллюстрацию важной концепции того, как быстро решить, активировать ли экстренную катетеризацию или нет.

• Я сосредоточил свои мысли на качественном подходе к этим 3 догоспитальным ЭКГ — все они были записаны у пациентов с остро возникшей болью в груди.

==================================

ЭКГ № 1 женщины 70 лет с остро возникшей болью в груди и одышкой

• Ритм — синусовая тахикардия с удивительно высокой частотой ~115/мин.
• Комплекс QRS широкий — соответствует БЛНПГ (блокаде левой ножки пучка Гиса), в том смысле, что в верхних боковых отведениях I и aVL имеется монофазный, полностью положительный зубец R — с преимущественно отрицательным QRS в первых 4 грудных отведениях. (терминальный зубец S в боковых отведениях V5, V6 соответствует БЛНПГ — поскольку полностью положительный зубец R часто не виден при БЛНПГ до более задних отведений V7, V8 — особенно при ГЛЖ, о чем свидетельствуют глубокие передние зубцы S).

КОММЕНТАРИЙ:

В отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения — у нас нет возможности узнать, является ли БЛНПГ на рисунке 1 новой находкой.

• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Синусовая тахикардия при неосложненном остром ИМ обычно не наблюдается. В результате — частота сердечных сокращений ~115/мин на ЭКГ № 1 является тревожным открытием. Это предполагает более обширный ИМ, потенциально с последующей сердечной недостаточностью.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Тахикардия + БЛНПГ + ГЛЖ —  затрудняют оценку вида ST-T при острой ишемии, поскольку каждое из этих состояний может быть связано с собственными изменениями ST-T, которые могут либо маскировать, либо имитировать ишемию.
• Как сказано выше — Мой «взгляд» сразу же «зацепился» за отведения V5 и V6 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1) — поскольку форма полкообразной депрессии точки J в этих отведениях никак не может быть отнесена исключительно к тахикардии, блокаде левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Вместо этого — независимо от того, оцениваете ли вы картину ST-T в этих боковых грудных отведениях по модифицированным критериям Смита-Сгарбосса — или по качественному подходу, который я предпочитаю — эта непропорциональная дискордантность предполагает острый ИМО, пока не будет доказано обратное.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Чем в большем количестве отведений имеются аномалии — тем больше поддержки в пользу острого ИМО. Я думал, что непропорциональная дискордантность сегмента ST в отведении II на рисунке 1 была более тонкой и ее сложнее распознать как аномальную, чем более очевидная полкообразная депрессия в отведениях V5, V6. Тем не менее, в контексте того, насколько убедительны изменения ST-T в V5, V6 — депрессия ST в точке J внутри СИНЕГО прямоугольника также явно ненормальна. И хотя в качестве изолированных находок я бы не был убежден депрессией ST в точке J в отведении I или в отведении V4 — в контексте определенных аномалий ST-T в отведениях II, V5, V6 — я интерпретировал депрессию ST в точке J в отведениях I и V4 как еще одно доказательство острой ишемии.

Рисунок 1: Я объединил и разметил ЭКГ № 1 женщины 70 лет, у которой была боль в груди и одышка. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

======================================

ЭКГ № 2 45-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди

• Ритм синусовый с частотой ~60/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения камер нет.
• В нескольких отведениях есть небольшие узкие зубцы q неизвестного (если таковые имеются) значения.
• Имеется ранняя переходная зона (зубец R уже выше, чем глубина зубца S к отведению V2).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 4: КЛЮЧЕВОЕ отведение в этой 2-й записи — отведение aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Хотя оценка затрудняется крошечным размером QRS в отведении aVL — сегмент ST выпуклый с небольшой, но реальной элевацией ST и терминальной инверсией зубца T в этом отведении, что никак не может быть «нормальным». Учитывая анамнез новой боли в груди — «неправильный вид» ST-T в отведении aVL говорит об «остром ИМО» — пока не доказано обратное.

КОММЕНТАРИЙ:

Следует подчеркнуть в этом втором случае, что если бы не отведение aVL — мне было бы трудно распознать острое сердечное событие. Поддерживающие данные видны в ряде отведений — но они крайне незначительны.

• Сегмент ST приподнят в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением (СИНЯЯ стрелка). Учитывая вогнутость сегмента ST вверх (конфигурация «смайлик») в этом отведении — я бы интерпретировал картину в отведении I как вариант реполяризации, если бы не анамнез новой боли в груди и явно аномальная картитна ST-T в отведении aVL.
• Сегмент ST в нижних отведениях III и aVF выпрямлен. Это едва различимое, неспецифическое открытие, которое я нахожу полезным только в контексте явной аномалии в соседнем отведении aVL.

ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Я нашел картину грудных отведений на ЭКГ № 2 запутанной — в первую очередь из-за удивительно ранней переходной зоны, при которой мы видим комплекс qRs с преобладающей позитивностью уже в отведении V2.

• Согласно доктору Носсену — зубец T в отведении V2 выглядит непропорционально высоким (вертикальная СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Соседнее отведение V3 показывает явно аномальную депрессию ST (которую я не вижу в V4, V5, V6) — и эти зубцы T ...
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ для ЭКГ № 2: Учитывая анамнез внезапной новой боли в груди — я бы заподозрил острый ИМ ОА (с реперфузионными зубцами T в отведениях aVL и V2, 3, 4) — но я бы, вероятно, хотел повторить ЭКГ в течение следующих нескольких минут, а также собрать больше информации, прежде чем активировать катетеризацию. Иногда — вы должны быть там...
• P.S.: Я бы не предсказал острую окклюзию 1-й диагональной, которая была обнаружена при катетеризации по этой единственной ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен» об ожидаемых изменениях ЭКГ при поражении 1-й диагональной — а также сообщение «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?», которое касается признака флага Южной Африки, который здесь не совсем выполняется). Тем не менее, важно сильное подозрение на острый ИМО на основании ЭКГ №2 и очевидная необходимость как можно скорее выяснить больше, поэтому хорошо, что удалось провести быструю катетеризацию с ЧКВ!

Рисунок 2: Я объединил и разметил ЭКГ № 2 — записанную у 45-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

======================================

ЭКГ № 3 35-летнего мужчины с болью в груди в течение 3 часов

Мне особенно понравился этот 3-й случай — который иллюстрирует диагностическую сложность дифференцирования острого миокардита и ИМО у молодого взрослого человека с новой болью в груди. Мы уже неоднократно обращались к этой проблеме (см. мой комментарий в сообщениях 20-летний молодой человек с прерывистой, а затем острой болью в груди.— О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST? — Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее? — и Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?).

Что касается изменений ЭКГ №3:

• Ритм синусовый — интервалы и ось в норме — и нет расширения камер.
• В каждом из нижних отведений (внутри КРАСНЫХ прямоугольников) наблюдается выпрямление и подъем сегмента ST — с реципрокной депрессией ST в отведении aVL (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Депрессия ST в переднем отведении при заднем поражении отсутствует. Вместо этого — боковые отведения I, V5, V6 показывают выпрямление и подъем ST.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дифференциальный диагноз проводится между острым миокардитом (учитывая более молодой возраст этого пациента) и острым ИМО. Как показано в приведенных выше ссылках на похожие случаи с тем же дифференциальным диагнозом — иногда может потребоваться катетеризация сердца, чтобы провести различие.

Рисунок 3: Я объединил и разметил ЭКГ №3 — записанную у 35-летнего мужчины с болью в груди 3 часа. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).