Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?

Написано Пенделлом Мейерсом, отредактировано Смитом: Quiz post: do either or both of these patients have high lateral OMI / South African flag sign? Два пациента, две судьбы...

Два пациента поступили с давящей болью в груди. Вот их ЭКГ:

Пациент 1:

Пациент 2:

См. ниже «ответы» и ниже для обоих случаев.

«Ответы»:

На ЭКГ пациента №1 имеются очень тонкие признаки высокого бокового ИМО, признак южноафриканского флага. У него был острый ИМО ПМЖВ в процессе реперфузии, см. клинический случай ниже.

Пациент №2 имеет нормальный вариант ЭКГ, который имитирует высокий боковой ИМО и ИМ был исключен , см. клинический случай ниже.

Вот признак южноафриканского флага (рисунок Кена Грауэра — с исходными 12 отведениями от пациента 1, прикрепленными ниже — см. его комментарий к сообщению «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?», чтобы узнать больше об этом признаке).

Пациент 1:

Женщина 60 лет обратилась с жалобой на прерывистую тяжесть в груди в течение 10 дней. Боль возникает от одного до нескольких раз в день, длится 10-15 минут, прежде чем исчезнуть. Возникает как в покое, так и при нагрузке. Последний раз это произошло около 16:00 сегодня днем и продолжалось 15 минут. Сообщается, что по прибытии, когда была записана эта ЭКГ, у нее не было боли:

Приемное отделение16:27

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS (за исключением плохой прогрессии зубца R), возможно, минимально возможная элевация ST в aVL, крошечная элевация ST в V2, заметно распрямленная морфология сегмента ST в I, aVL и V2, беспокойство по поводу увеличения площади под зубцами T в aVL, V2 , с реципрокной депрессией ST и отрицательными острейшими зубцами T в III и aVF. Все очень тонко.

На ЭКГ написано: «Имеется инверсия зубца Т в нижних отведениях и элевация ST менее 1 мм в V2 без критериев ИМпST». Так что пациента направили в диагностическое отделение, как и многих других. Дали аспирин.

Она все еще ждала в приемной, когда лаборатория дала первоначальный высокочувствительный тропонин Т, равный 989 нг/л (референтный диапазон для женщин менее 12 нг/л).

Затем ее вернули обратно в палату наблюдения и повторно осмотрели, но она по-прежнему не сообщала об активных симптомах.

Повторная ЭКГ была записана только в 19:18:

В данное время -  улучшение/разрешение без окончательной реперфузионной инверсии зубца Т. При улучшении симптомов такие динамические изменения поддерживают реперфузию. Если у пациента сохраняется реперфузия, то можно ожидать прогрессию до инверсии конечной части зубца Т, а затем полную инверсию зубца Т с течением времени на будущих ЭКГ.

Второй тропонин Т составил 1318 нг/л.

Рентген грудной клетки был расценен как нормальный. КТ легочная ангиограмма была отрицательной для легочной эмболии.

Начали вводить гепарин.

Примерно через 4 часа уровень третьего тропонина снизился до 756 нг/л.

Следующая ЭКГ в 6 утра:

Что вы думаете?

Реокклюзия! Вместо ожидаемой прогрессии изменений при реперфузии мы видим здесь признаки ИМО ПМЖВ с острейшими зубцами Т от V2-V6. В отведениях от конечностей имеются низкие амплитуды QRS и артефакты, но I и aVL «вверху» с вероятной реципрокностью «внизу» в III и aVF, это подтверждают, но изменения трудно увидеть из-за артефактов и вольтажа.

Критически важно распознать эти зубцы T в прекардиальных отведениях как острейшие!

Нет никаких упоминаний о том, были ли какие-либо боли в это время у пациентки.

Катетеризация была сделана около 9 утра:

Виновное поражение располагалось в среднем отделе ПМЖВ, стеноз 99%, поток TIMI до вмешательства не указан, ЧКВ выполнено с потоком TIMI 3, стеноз 0%. Остальные сосуды имели рассеянные 20-30% стенозы.

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Примерно через 1 час после катетеризации, 10:00

Вскоре после ЧКВ мы начинаем видеть некоторую дефляцию ряда зубцов Т в прекардиальных отведениях, при этом в некоторых отведениях начинается терминальная инверсия зубца Т.

Эхокардиография, проведенная позже в тот же день, показала ФВ 45% с акинезом средне-верхушечного передне-перегородочного, нижне-перегородочного и верхушечного миокарда. Также акинез верхушечного латерального и нижнего сегментов миокарда и гипокинез средне-верхушечного переднего и переднебокового сегментов миокарда. Нормальный ПЖ, без значительного клапанного стеноза или регургитации.

День 3

Как ни странно, не так много изменений по сравнению с 2 днями ранее, все еще только начало терминальной инверсии зубца Т, с прекардиальными зубцами Т, которые в целом все еще слишком высоки по сравнению с нормой. Возможно, у нее была реокклюзия/реперфузия или выпадение эмболов вниз по течению noreflow). Но у нас недостаточно информации, чтобы быть уверенным.

1 месяц спустя:

Четкие изменения вследствие реперфузии с сохраненными зубцами R.

5 месяцев спустя:

Все почти вернулось к норме.

Пациент 2:

У мужчины 30 лет внезапно возникло давление в груди, которое началось после ссоры. С тех пор боль присутствовала постоянно около 12 часов. Он также жаловался на чувство жара и тошноты перед обмороком примерно час назад.

К приведенной выше ЭКГ не было анамнеза, но я ответил: «Интересно, я склоняюсь к тому, что это нормальный вариант, который имитирует высокий боковой ИМО. Анамнез и дополнительная информация?» (позже я отправил эту запись доктору Смиту без какой-либо информации, и он ответил: «Я подозреваю, что это не ИМО»).

Несмотря на то, что имеется элевация ST в I и aVL (вероятно, 1 мм каждая, соответствует критериям ИМпST) и реципрокная депрессия ST в III с зубцом Т вниз-вверх, предшествующий опыт помогает мне сопоставить эту ЭКГ с предыдущими нормальными вариантами, которые обманули меня и привели к мысли о высоком боковом ИМО. Трудно описать, почему.

Два серийных высокочувствительных тропонина Т показали уровень 9 нг/л (референтный диапазон для мужчин составляет менее 20 нг/л). Другой острой патологии не обнаружено. Его выписали домой.

Примечание Смита: я считаю, что могу идентифицировать некоторые особенности, которые распознал мой «сканер» в голове

1. Зубец R в I и aVL на ЭКГ «без ИМ» относительно большой, с низким отношением элевации ST к зубцу R.

2. ЭКГ без ИМ имеет большую вогнутость сегмента ST вверх.

3. На ЭКГ «без ИМ» имеются зазубрины в точке J в I и aVL.

4. В случае ИМО помимо отведения III имеется депрессия ST в aVF.

5. В случае ИМО имеется зубец Q в V2, предшествующий малозаметной элевации ST; в случае «без ИМ» имеется зубец R со значительной амплитудой.

Вот отведения от конечностей рядом (левый ИМО, правый нормальный вариант)

Вот их прекардиальные отведения рядом:

См. эти другие соответствующие случаи:

Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL

Даже когда анамнез очевиден, а боль не купируется, парадигма ИМпST может привести к ненужным задержкам

Некто 40-летний с тяжелой болью в груди. «Истина» + против «Ложь» + высокий боковой ИМ. Депрессия ST не локализуется

Смотрите другие «Угадайки»:

Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?

Два пациента с болью в груди. Нужна ли кому-либо из них неотложная реперфузия? Обоим? Никому?

Уроки

Требуется специальное обучение и наблюдение за исходами и серийными ЭКГ, чтобы научиться отличать малозаметные паттерны ИМО от имитации ИМО, как в случаях, описанных выше.

Крайне важно понимать прогрессирование ИМО на ЭКГ, чтобы знать, когда реперфузионный ИМО реокклюзировался, как в случае 2 выше.

Изменения ЭКГ не определяют, что произошло с пациентом. ИМО не определяется по ЭКГ, хотя опыт чтения ЭКГ в значительной степени помогает диагностировать ИМО с высокой специфичностью и как можно раньше.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
«Прелесть» случаев, подобных представленному сегодня доктором Мейерсом, заключается в том, что они обеспечивают сравнение «между записями», в котором одна ЭКГ ясно указывает на острый ИМО (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — а другая, скорее всего, является вариантом реполяризации (хотя невозможно на основании только ЭКГ № 2 окончательно исключить что-то острое).

• Доктора Мейерс и Смит в приведенном выше обсуждении подчеркивают, как каждый из них интуитивно «знал» (благодаря распознаванию паттернов) что нужно подозревать острый ИМО на ЭКГ №1 и думать о варианте реполяризации на ЭКГ №2. Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на том, почему я сразу же почувствовал то же самое.

Рисунок 1: Первоначальные записи в сегодняшнем случае пациента № 1 и пациента № 2. (Для улучшения визуализации я оцифровал ЭКГ пациента №2 с помощью PMcardio).

Мои мысли об ЭКГ №2:

Начнем с записи, по поводу которой мы все чувствовали, она представляет собой вариант реполяризации (= ЭКГ №2) — ритм синусовый, ~65-70 в минуту. Все интервалы и ось в норме — расширения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Небольшие и узкие зубцы Q присутствуют в боковых отведениях I, aVL и, возможно, в V5, V6. Скорее всего, это нормальные септальные зубцы q.
• Прогрессия зубца R на ЭКГ № 2 соответствует норме с переходной зоной между отведениями V2-V4.
• «Изменения» ST-T, которые, вероятно, «привлекли внимание» большинства читателей, — это элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Согласно д-ру Смиту, я также думал, что эта высокая боковая элевация ST, скорее всего, является результатом варианта реполяризации, потому что: i) сегмент ST имеет вогнутую вверх форму (т. е. конфигурацию «смайлика»); ii) Величина подъема ST в точке J является умеренной, если учесть амплитуду зубца R в этих отведениях; iii) Хотя это и не явная зазубрина, но в нескольких отведениях с элевацией ST наблюдается нечеткая терминальная смазанность комплекса QRS, что обычно наблюдается при вариантах реполяризации (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2); iv) зубцы q в отведениях I и aVL узкие и неглубокие, если учесть амплитуду зубца R в этих отведениях; и, v) я не вижу ни реципрокных изменений в нижних отведениях, ни резких изменений в грудных отведениях. Вместо этого — отличная прогрессия зубца R с зубцом R 9 мм уже по отведению V2.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Меня больше беспокоило не элевация ST в отведениях I и aVL, а вид ST-T в отведениях III и V2. По моему опыту, лучшим ключом к элевации ST, отражающей острый ИМО, является наличие подозрительных изменений ST-T в нескольких других отведениях.

• Несмотря на то, что ST-T в отведении III демонстрируют депрессию, это не обязательно является ненормальным как изолированная находка (т. е. когда этого не видно в других нижних отведениях). Тот факт, что комплекс QRS в отведении III является крошечным и фрагментированным, неудивительно, что имеется также неглубокая депрессия ST. В результате я не был убежден, что изолированная депрессия ST в отведении III представляет собой «реципрокное» изменение.
• Начало сегмента ST в отведении V2 вызывает потенциальное беспокойство, потому что это начало сегмента ST более прямолинейное, чем обычно, в том смысле, что ему не хватает обычного постепенного подъема. Также имеется небольшая элевация ST в отведении V2. Тем не менее, я не видел вызывающих беспокойство изменений ST-T в других 5 грудных отведениях. Вместо этого я подумал, что возможно, что ST-T в отведении V2 может представлять собой «переходное отведение» — в том смысле, что оно возникает между сводом ST и инверсией зубца T в отведении V1 — и зубцом T малой амплитуды в отведении V3.
• Подчеркну: учитывая, что у пациента № 2 была боль в груди, я не чувствовал, что могу исключить острое событие только на основании ЭКГ № 2. Тем не менее, я считал более вероятным, то, что ЭКГ № 2 была, по словам доктора Мейерса, «имитацией» — и, вероятно, не отражала острого процесса.

==========================
Мои мысли об ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~70 в мин. Все интервалы и оси в норме. Расширения камер нет. Вместо этого — диффузное снижение амплитуд QRS.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 имеется комплекс QS.
• Крошечный начальный зубец r виден в отведении III, поэтому вместо зубца Q в отведении III имеется комплекс rSR'.
• Небольшой зубец r виден в отведении V3, но прогрессия зубца R явно задерживается, так как переходная зона расположена между отведениями V5-V6.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Отведение, которое «бросилось в глаза» на ЭКГ №1 — это отведение III.Форма и непропорциональный размер депрессии ST-T в отведении III просто не являются «нормальными», особенно у пациента, у которого впервые появились боли в груди. Как только хотя бы одно отведение определено как явно не «нормальное», становится легче распознать более тонкие аномалии в соседних отведениях.

• Имеется тонкая, но реальная депрессия ST-T в двух других нижних отведениях (= отведения II и aVF). Подтверждением того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях могут быть острыми, является форма сегментов ST в высоких боковых отведениях I и aVL (т. е. начало сегмента ST в этих отведениях выпрямлено с намеком на выпуклость ST) .
• В грудных отведениях, кроме QS в отведениях V1 и V2 — небольшая элевация ST и выраженное выпрямление начала сегмента ST в отведении V2. У пациента с болью в груди ST-T в отведении V2 просто не являются «нормальными».
• Напротив, ни в одном из других грудных отведений элевация ST вообще не проявляется. Вместо этого отведения V1 и отведения V3-V6 отличаются неспецифическим уплощением ST-T в каждом из этих отведений.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Внешний вид ST-T на ЭКГ № 1 напоминает о возможности паттерна южноафриканского флага, при котором имеется элевация ST (или острейшие зубцы T) в боковых отведениях I и aVL — реципрокная депрессия ST-T в отведении III и элевация ST в отведении V2, но не в других грудных отведениях. Как мы сообщали в ряде сообщений в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?») — паттерн «флага Южной Африки» предполагает, что может быть острый ИМО вследствие окклюзии либо 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ.

• В качестве альтернативы - у некоторых пациентов с острым ИМО ПМЖВ на ранней стадии может быть элевация ST, ограниченная в грудных отведениях до отведения V2 - с элевацией ST (или острейшими зубцами T), которая только позже развивается в других грудных отведениях (как оказалось в этом случае у 2-го пациента).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: В пользу острого ИМО для ЭКГ № 2, пока не доказано обратное: i) обнаружение определенно аномальных ST-T в отведениях III и V2; ii) комплексы QS в отведениях V1 и V2 с отсроченным переходом, показывающим не более чем крошечные начальные зубцы r до отведения V5; и, iii) Аномальные ST-T у этого пациента с новой болью в груди не менее чем в 11/12 отведениях (т. е. в отведениях I, aVL; II, III, aVF; и во всех 6 грудных отведениях)!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Следует иметь в виду, что обнаружение низкого вольтажа на ЭКГ у пациента с острым ИМО может быть очень важным, так как среди причин низкого вольтажа есть обширный острый ИМ с угнетением функции ЛЖ из-за «оглушения» миокарда. (Подробнее о причинах и клиническом значении низкого напряжения — см. «Мой комментарий» в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).