Каков ритм? И есть ли новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)?

Оригинал: What is the rhythm? And is there new left bundle branch block (LBBB)? с комментариями АЛЦ...

У 90-летнего пациента с ортостатической гипотензией в анамнезе развилось предобморочное состояние, за которым последовала боль в груди. Боль в груди разрешилась по прибытии в отделение неотложной помощи.

Его предыдущая ЭКГ была нормальной.

Вот его ЭКГ при поступлении (извините за неоптимальное качество):

Имеется регулярный ритм с широкими комплексами QRS и частотой около 80. Что это? Ответ ниже.

Я разметил эту ЭКГ: на всей записи перед QRS зубцы p отсутствуют, но после QRS имеются инвертированные зубцы p (см. зеленые стрелки на рисунке ниже). Это либо узловой ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса, либо ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР, эктопический ритм, а не reentry, который инициируется в желудочках и распространяется ретроградно и приводит к ретроградным зубцам p). Если он начинается в правом желудочке, он будет иметь вид БЛНПГ. Есть ли ишемия? Будь то УИВР или БЛНПГ, применяется правило соответствующей дискордантности, поэтому должна быть дискордантная элевация ST в отведениях V2 и V3, но ее нет. В отведении V3, фактически имеется конкордантная депрессия ST менее 1 мм.

Идиовентрикулярный ритм является распространенной «реперфузионной аритмией». Другими словами, после реперфузионной терапии ИМпST появление УИВР обычно является хорошим признаком, означающим, что артерия реперфузирована.

Некоторые утверждают, что это не может быть «идио-», так как ритм проводится на предсердия. Однако на практике к таким ритмам УИВР применяется чаще всего. Очень важно не пытаться лечить УИВР. На практике, особенно при отсутствии проведения на предсердия, подавление УИВР может привести к асистолии желудочков. Это безопасный ритм и обычно при нем имеется приемлемый сердечный выброс, так как желудочки успевают наполниться.

ЭКГ-заключение:
1) Ускоренный узловой ритм с новой БЛНПГ и, возможно, ишемией
2) Ускоренный идовентрикулярный ритм с возможной ишемией и, возможно, связанный с восстановлением нормальной перфузии.
3) Reentry в АВ-узле???? с частотно-зависимой БЛНПГ. Электрофизиолог Рехан Карим утверждает, что он проводил аблацию при АВР (без"T", потому что это не тахикардия) у 90-летнего мужчины, и что он наблюдал частотно-зависимую блокаду ножки с очень низкой частотой.

На повторной ЭКГ ритм уже был синусовым, с частотой 54 и нормальную проводимость (без БЛНПГ), а ЭКГ была полностью нормальной без ишемии. Второе заключение (УИВР), будь то реперфузионная аритмия или нет, представляется наиболее вероятным (АЛЦ - поддерживаю, см. Мой комментарий ниже). Низкая частота синусового ритма, тем не менее, больше говорит за то, что это может быть связанная с частотой блокада ножек.

У пациента было преходящее повышение уровня тропонина I с 2 значений менее 0,012 нг/мл (неопределяемый) до 0,020 нг/мл (определяемый, но все еще ниже 99% референтного порога).

Боль в груди и возможная ишемия были связаны не с ОКС, а с транзиторной гипоперфузией возможно, вследствие ортостатической гипотензии.

Комментарий АЛЦ

Первое: Не хочу впадать в академичность, но хотелось сделать небольшое замечание о семантике терминологии. Я бы исключил приставку «идио» из этой интерпретации и полностью описал бы ритм как ускоренный эктопический желудочковый ритм. Поскольку ретроградная проводимость к предсердиям 1:1, эктопический желудочковый очаг контролирует все сердце в целом. Не только желудочки, но и предсердия.

Приставка «идио-» подразумевает, что желудочки имеют свой собственный водитель ритма и сокращаются независимо от предсердий (от греческого idios, что означает «свой», «частный», «личный»). (1)

Второе: Блокада или нет?

(А) Посмотрите на размеченную ЭКГ выше. В отведениях V1 и V2 имеются широкие, небольшие по амплитуде зубцы r шириной >0,03 с. Если вы измерите интервал от начала этих зубцов r до минимальной точки зубцов S (синие вертикальные линии), этот интервал будет удлинен (т. е. запаздывание охвата деполяризацией миокарда желудочков) примерно до 0,12 с. Любая продолжительность > 0,07 с явно свидетельствует в пользу эктопического желудочкового фокуса. Доктор Wellens популяризировал этот критерий, а доктор Марриотт назвал его «филадельфийской подсказкой». (2,3)

Ссылка/Источник:
1) Marriott HJL. Practical Electrocardiography. 8th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988, p. 277, 329, & 373.
2) Marriott HJL. Marriott's Manual in Electrocardiography. 1st ed. Naples: Trinity Press, 1999, p. 101
3) http://heart.bmj.com/content/86/5/579.full

Поскольку морфологически данный ритм ничем не отличается от ЖТ (дело только в частоте ритма) для его анализа применимы критерии дифференциальной диагностики ЖТ от аберрантных СВТ. И измерение расстояния от начала желудочкового комплекса «широкого» ритма до самой глубокой точки зубца S - один из них. Интервал равный или более 0,1 с является важным свидетельством желудочковой этиологии.

Для сравнения -  я ниже привел ЭКГ с «чистой» блокадой левой ножки и провел на ней те же измерения:

Картина блокады левой ножки. Трудно назвать эту блокаду неосложненной, так как имеются изменения, соотвтетствующие нижнему ИМ неизвестной давности. Обратите внимание, что интервал от начала QRS до надира (в отведении V2) менее 0,08 с, что четко свидетельствует за суправентрикулярное проведение.

(Б) Картина на первой ЭКГ просто не соответствует морфологии блокады левой ножки:

1. Ось во фронтальной плоскости около +40°
2. Широкий начальный зубец r/R c V1 по V3
3. Монофазные R с V4 до V6

Третье... Подобные ритмы часто встречаются не только при реперфузии, но и при конверсии ритмов/лечении аритмий.

В одном из англоязычных учебников приводится случай, где у пациента возникает трепетание предсердий, а затем развивается УИВР, вследствие полной АВ-блокады. В тот момент единственное, что генерирует импульс для желудочков, это УИВР. Врач был достаточно напуган появлением УИВР и решился ввести болюс лидокаина. Результатом была желудочковая асистолия, так как УИВР был полностью подавлен. Единственное, что визуализировалось на мониторе, это пилообразный паттерн волн трепетания и отсутствие признаков какой-либо желудочковой активности. Не было сердечного выброса и не было пульса.

1) Conover MB. Understanding Electrocardiography. 7th ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1996, p. 113 & 116.