Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?

Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?

Оригинал: Viral symptoms, then acute chest pain and this ECG. What do you do?
Мужчину далеко за 30 в течение 2 дней беспокоила лихорадка, боли в горле, головная боль, рвота и боли во всем теле («боли в костях»).

Он обратился к врачу, так как у него внезапно возникла сильная, острая, плевритическая (но не позиционная) боль в средней и нижней части груди и за грудиной.

Ему была записана вот эта ЭКГ во время 0:

Что вы думаете?
Для сравнения использовалась старая ЭКГ:

Вполне нормальная...

Интерпретация:
Существует выраженная широко распространенная элевация ST, которое может быть легко связано с окклюзией перегибающейся ПМЖВ и с передним и нижним инфарктом миокарда. Эти изменения также могут быть связаны с перикардитом или миокардитом, но я всегда говорю, что «вы диагностируете перикардит на свой страх и риск пациента».

Если вы думаете, что это может быть просто ранняя реполяризация, мы могли бы использовать формулу для оценки изменений:

QTc = 0,358
RAV4 = 7
QRSV2 = 15
STE60V3 = 4

Значение формулы = 18,72, соответствует окклюзии ПМЖВ.

Клиническая картина очень характерна для миоперикардита. Но всегда следует помнить, что острый инфаркт миокарда является гораздо более распространенной патологией, чем мио- или перикардит.

Другие мысли:

• Нет патологической депрессии PR.
• Зубцы Т выше, чем ожидается при миоперикардите и более типичны для острого ИМ.
• Элеавация в V2-V4 как и в нижних и боковых отведениях характерно для миоперикардита.
• При осмотре не выявлено шума трения перикарда

Что бы вы сделали?

Немедленно было выполнено прикроватное эхо. Вот парастернальная короткая ось, выполненная настоящим специалистом по УЗИ сердца отделения неотложной помощи:

• По-видимому, нет нарушения движения передней стенки.
• Это делает передний инфаркт миокарда менее вероятным, но нарушения движения стенки очень сложны, и прикроватное Эхо очень плохо их идентифицирует.
• Специалист нигде не нашел нарушений кинетики стенок.
• При УЗИ нет и выпота.

Первый тропонин оказался 43,2 нг/мл (очень высокий)!

На этом этапе я бы серьезно подумал об экстренной ангиографии или, по крайней мере, выполнения контрастного эха.

Через 1,5 часа была записана другая ЭКГ:

Нарастание элевации ST во II и V4-V6

Второй тропонин был уже 81,78 нг/мл.

Через 3,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

Без заметных изменений.

3-й тропонин поднялся еще выше, до 100,2 нг/мл.

Еще одна ЭКГ ( время - 8 часов):

С-РБ 204 мг/л (в норме менее 5): это решительно подтверждает инфекционную этиологию.

Вот профиль тропонина:

Лечащие врачи были убеждены, что это миокардит и не стали выполнять ангиографию.

Я бы переживал по этому поводу, особенно после обнаружения нарушения движения стенки при стандартном УЗИ:

Ниже - выдержки из заключения контрастного эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 45%.
• Снижение систолической функции левого желудочка легкое.
• Регионарное нарушение движения стенки - дистальный нижний гипокинез.
• Регионарное нарушение движения стенки  - нижне-боковой гипокинез.

Протокол показывает, что прикроватное эхо недостаточно чувствительно к нарушениям движения стенок.

Я был рад увидеть заключение по МРТ:

1. Слегка сниженная функция ЛЖ без фокальных нарушений движения стенки.
2. Нормальные размеры всех камер сердца.
3. Обширное замедленное усиление миокарда, щадимый субэндокард, согласуется с миокардитом. Имеется также небольшое утолщение перикарда в соответствии с перикардитом без перикардиального выпота.

Баллы обучения:

1. Миокардит может выглядеть на ЭКГ точно так же, как острый инфаркт миокарда и иметь идентичные тропонины и нарушения движения стенки. Я думаю, что рискованно предполагать миокардит, основываясь только на клинической картине. Возможно, я слишком консервативный.
2. Прикроватное Эхо недостаточно чувствительно, чтобы исключить нарушения движения стенок.

Еще пара похожих случаев: Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее? и «Перикардит» снова поражает».

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне понравился этот случай, потому что он доказывает то, что мы знаем медицину не на 100%. Стараясь максимально - мы никогда не достигаем «совершенства», но вместо этого мы стремимся максимально приблизиться к диагностике или исключению наиболее тревожных клинических возможностей наиболее эффективным с точки зрения времени и наименее вредным способом (т. е. в то время как риск от неотложной катетеризации сердца в опытных руках невелик, тем не менее, побочные эффекты возможны, поэтому процедура не на 100% безвредная).

• Для ясности - я воспроизвел на рисунке 1 исходную из этого случая (= ЭКГ №1) - и предварительную ЭКГ (сравнительную) этого пациента (ЭКГ №2).

Рисунок 1: Первичная ЭКГ и предварительная (сравнительная) трассировка в этом случае (см. Текст).

Относительно ЭКГ № 1: Я согласен с основами интерпретации этой трассировки доктором Смитом. Я добавлю несколько дополнительных пунктов:

• Регулярный синусовый ритм с частотой ~ 80-85 в мин.
• В ряде отведений имеются заметные артефакты изолинии. ПРИМЕЧАНИЕ. Мне кажется важным упомянуть выраженность артефактов, поскольку в данном случае она влияет на нашу интерпретацию (т. е. делает практически невозможной оценку того, имеется ли в определенных ключевых отведениях с подъемом ST и еще и депрессия PR...).
• Все интервалы (PR / QRS / QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости не определенная (т. е. почти изоэлектричные QRS во всех 6 отведениях от конечностей). Увеличения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T - нет зубцов Q, а нарастание зубца R лишь немного задержано (т. е. зубец R становится выше, чем S, заметно позже  V4 с сохранением зубцов S до отведения V6). Самой значимой находкой является выраженная диффузная элевация ST без реципрокной депрессии ST (за исключением отведений aVR и V1, которые обычно демонстрируют при перикардите депрессию ST-T).

• Изменения ЭКГ № 1, которые соответствуют острому перикардиту (или острому миоперикардиту), включают: 1) Элевацию ST выпуклостью вниз в большинстве отведений (в 9/12 отведениях в ЭКГ №1 = все отведения, кроме отведений III, aVR и V1); 2) Картину ST-T в отведении II, которая напоминает таковую в отведении I (тогда как при остром ИМ картина ST-T в отведении II напоминает отведение III, а не отведение I); 3) нет зубцов Q и нет реципрокной депрессии ST, которая обычно наблюдается при проксимальной окклюзии ПМЖВ (хотя в принципе, нижняя реципрокная депрессия ST может отсутствовать при более дистальной окклюзии ПМЖВ!); 4) в отведении V6 наблюдается повышенное (> 0,25) отношение амплитуды ST к T; и, 5) я думаю (= мое мнение) есть небольшая (небольшая, но реальная) депрессия PR (в отведениях II, V2-V5) все таки имеется + элевация PR в aVR на ЭКГ №1 (подтверждается отсутствием этих нарушений сегмента PR на ЭКГ № 2, которая является предшествующей /базальной записью).
• Наконец, клинический анамнез в этом случае (= относительно молодой взрослый мужчина с 2-дневной лихорадкой + вирусные симптомы + плевритическая боль в груди) - явно соответствует острому перикардиту. Значительно повышенный уровень тропонина делает этот случай очень похожим на острый миоперикардит.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Практически все вышеперечисленные пункты (а также обзор ЭКГ-стадий при остром перикардите) проведены аналогично «Моим комментариям» в последнем сообщении ,указанном доктором Смитом («Перикардит» снова поражает»).

Ключевой момент в высказывании д-ра Смита несет в себе медицинскую мудрость: «Вы диагностируете перикардит (или миоперикардит) на свой страх и риск [пациента]» - и я принял это изречение у д-ра Смита и не устану повторять ее каждый раз, когда сталкиваюсь с подобным случаем снова!

• Как уже было сказано - я определенно понимаю мнение лечащей бригады у постели больного, что у этого пациента был острый миокардит, а не острый ИМО*(хотя я реально очень хотел бы услышать подтверждающий шум трения перикарда при аускультации). Никакого шума трения не было.
• Я полагаю, что сравнение предшествующей ЭКГ (= ЭКГ №2) с начальной ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1) дополнительно поддерживает острый миокардит в качестве вероятного диагноза (хотя это сравнение и не исключает возможности острого ИМО).
• НО«Мне нужно было быть там». Возможно, я также был бы убежден, что у этого пациента острый миокардит, учитывая имевшиеся и полученные данные. Тем не менее, точка зрения доктора Смита является превосходной, а именно то, что изменения ЭКГ вследствие острого ИМО и острого миокардита могут быть идентичными, и клинические находки также могут быть похожими - так, что единственный способ иногда с уверенностью различать эти 2 состояния в острой ситуации может быть только экстренная катетеризация. Это может быть крайне сложно! А часто Нам нужно больше уверенности в предполагаемом диагнозе ...

_________________________________________
* - ИМО - острый ИМ вследствие окклюзии, ИМ 1 типа, но не ИМпST (если кто понимает разницу)...

Дополнительный ВОПРОС: КАКАЯ конечность отвечает за артефакт на ЭКГ №1?

ОТВЕТ: Учитывая, что артефакты изолинии являются самыми большими в стандартных отведениях I и III (и отсутствуют в отведении II), а артефакты является наибольшими в усиленном отведении aVL (и присутствует, но меньше в отведениях aVR и aVF) - источником артефакта является левая рука.

• Примечание: На самом деле, сама возможность быстро определить, какие конечности является причиной артефакта имеет клиническое значение, потому что чем раньше вы это сделаете, тем быстрее вы можете быть в состоянии «починить» эту проблему (т. е. неисправность соединения провода с электродом / плохой контакт с кожей - или, возможно, тремор этой конечности).
• Подход Кена к оценке «неисправного электрода» неплохо проговорен в его комментарии в этом сообщении: Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией.

Постскриптум (признаюсь): Я не собирался упоминать признак Сподика на ЭКГ при остром перикардите - но, учитывая поступивший вопрос, я теперь чувствую необходимость сделать это [АЛЦ, да чего скромничать, все говорят о Сподике, просим...].

• Я проиллюстрировал и объяснил признак Сподика на рисунке 2. Как я поясняю в подписи к этому рисунку, хотя я полностью признаю всемирную известность доктора Дэвида Сподика в этой области, однако по моему опыту (= мое мнение) - этот признак мне ни разу НЕ помог.
• Я согласен с многими, высказавшимися по этому поводу специалистами, что признак Сподика явно присутствует на вышеупомянутых пленках. (Тем не менее, это не та причина, по которой я думал, что ЭКГ № 1 указывает на острый миоперикардит).
• Я взял рисунок 2 из раздела 12, посвященного перикардиту, из моей книги.

Рисунок 2: Признак Сподика - отрывок из Grauer K, ECG-2014-ePub.