Боль в грудной клетке и прекардиальная депрессия ST, которые разрешаются, сопровождаясь ритмом с широкими комплексами

Оригинал - здесь.

Вот еще один случай, описанный Пенделлом Мейерсом. 

Этот случай может быть совершенно очевидным для многих читателей, но есть интересный поворот (да и повторить некоторые положения я считаю нелишним - прим. АЛЦ).

Мужчина 50 лет без медицинского анамнеза, время поступления = 0, жалуется на боль в груди в течение последних нескольких часов. Гемодинамически стабилен, с нормальными данными физического осмотра. Врач скорой дал ему аспирин 325 мг.

Вот его ЭКГ  при поступлении (время = 4 минуты):

ЭКГ при поступлении.

Что Вы скажете?

• Синусовый ритм.
• В aVL имеется элевация ST приблизительно 1 мм с реципрокной депрессией ST в II, III и aVF.
• Имеется депрессия ST в V3-V6 с острейшими зубцами T (морфология deWinter), а также острейшие T в отведениях V5, V6 и I.

Эта ЭКГ однозначно диагностическая для острого трансмурального повреждения передней и боковой стенки, а наиболее вероятной этиологией является острая окклюзия (или субокклюзия) коронарной артерии, кровоснабжающая эти стенки, такая как ПМЖВ, большая диагональная, промежуточная ветвь или иногда огибающая или ее ветви.

Элевация ST в боковых отведениях с депрессией ST в прекардиальных отведениях может привести вас к диагностике заднебокового ИМпST, полагая, что депрессия ST в V3 является реципрокной к элевации ST в противоположной стенке. Можно также полагать, что задний ИМпST диагностируется при наличии депрессии ST в правых прекардиальных отведениях с высоким положительным T, как и в этом случае.

Это было бы неверно по двум причинам:

Во-первых, задний ИМпST далеко не всегда сопровождается появлением отчетливых положительных T. Острый задний ИМпST при стойкой окклюзией может приводить к положительному зубцу Т, но значительно чаще приводит к его инверсии, а положительный Т, дает только реперфузированный или подострый задний ИМпST.

Во-вторых, и что более важно, в данном случае положительный зубец Т очень велик. Опять же, задний ИМпST, который реперфузируется (боль ушла), иногда все же может приводить к появлению большого, иногда гигантского зубца Т («задний реперфузионный зубец Т», но только НЕ при наличии боли.

Эта морфология весьма похожа на зубцы T-deWinter (статья: «Персистирующие прекардиальные«острейшие» зубцы Т связанные с проксимальной окклюзией левой передней нисходящей коронарной артерии). Морфология deWinter характеризуется депрессией ST и острейшими (высокими) зубцами T в зоне ишемии. Это заметно контрастирует с положительными Т при заднем ИМ, а также заметно отличается от нижней депрессии ST, которая в этом случае является реципрокной к элевации ST в aVL. При зубцах T-deWinter, при сохранении ишемии до реперфузии ситуация может еще более ухудшится и депрессия ST может трансформироваться в элевацию ST с или без острейших T.

У врачей, которые оценили ЭКГ, было зафиксировано, что они увидели депрессию ST в III и aVF, но они не заметили какой-либо отчетливой элевации ST на ЭКГ.

Повторная ЭКГ (время = 40 минут):

Не так много изменений, но, возможно, небольшое улучшение ST в некоторых комплексах QRS.

Лаборатория в момент времени = 49 минут первый тропонин I определила как 0,10 нг/мл (слегка повышенный).

Пациент сообщил об уменьшении боли в груди. Была записана следующая ЭКГ (время = 2 часа 7 минут):

Определенное улучшение сегмента ST и морфологии QRS. В aVL остается тонкая элевация ST, теперь с инвертированным T, согласующейся с реперфузией, наряду с небольшой депрессией ST в II, III и aVF. Уменьшение боли в грудной клетке и улучшение ЭКГ подразумевает по крайней мере частичную спонтанную реперфузию (аутолиз тромба) или реперфузию через коллатерали.

Сразу после предыдущей ЭКГ у пациента было отмечено изменение на прикроватном кардиологическом мониторе и несмотря на отсутствие изменений в клиническом статусе, и была записана еще одна ЭКГ (время = 2 часа, 9 минут):

ЭКГ после появления изменений на мониторе.

Что произошло?

Сейчас имеется регулярный ритм с широкими комплексами и частотой желудочковых сокращений около 75 уд/мин. Итак, давайте вспомним алгоритм дифференциальной диагностики широких комплексов QRS:

Алгоритм дифференциальной диагностики при широким комплексах QRS.

Частота 75 уд/мин по определению не ЖT. Морфология не соответствует БЛНПГ или БПНПГ, и нет спайков кардиостимулятора. Никаких заметных признаков гиперкалиемии или блокады Na⁺ каналов, но отсутствие этих признаков не должно быть основанием для того, чтобы перестать думать о гиперкалиемии в частности.

Таким образом, мы остаемся с неспецифическими нарушениями внутрижелудочковой проводимости, кардиомиопатией, гиперкалиемией и ускоренным идиовентрикулярным ритмом (доброкачественный и временный ритм, связанный с успешной реперфузией). Для обучения, давайте предположим на мгновение, что клинический сценарий, очевидно, не предполагал ускоренный идиовентрикулярный ритм (потому что иногда этого не будет!), и внимательно изучим ЭКГ.

Размеченная ЭКГ.

Черные стрелки указывают на некую активность предсердий, которая, вероятно, присутствует во всей записи, но может быть скрыта в комплексах QRS, где она не отмечена стрелками. Предсердные волны не имеют фиксированной связи с широкими комплексами QRS и, следовательно, это АВ-диссоциация, указывающая на то, что предсердная активность конкурирует с ритмом с широкими комплексами, а не проводится его (за исключением 2-х или 3-х комплексов в конце обсуждаемой ЭКГ).

Когда существует ритм с широкими комплексами, вы должны проверить все отведения и всю полосу ритма, чтобы убедиться, что нет комплексов QRS с альтернативной морфологией. Если вы обнаружите QRS с другой морфологией (особенно когда комплексы уже, чем преобладающий ритм), вы должны тщательно проанализировать его в поисках подсказок.

Длинные черные линии показывают длительность преобладающего ритма с широкими комплексами. Если вы невнимательно просмотрели все 12 отведений, возможно, вы не заметили, что ритм прерывается в самом конце, в отведениях V4-V6 и связанной с ними полосе ритма ниже. Как это иногда бывает, изменение морфологии и ширины QRS не так легко заметны на полосе ритма, а проявляется только в отведениях V4-V6. Имеются два комплекса QRS, которые имеют иную морфологию чем преобладающий ритм с широкими комплексами и отмечены мною красной, а затем зеленой стрелками. Эти комплексы QRS более узкие, чем предшествующий ритм с широкими комплексами; и на самом деле QRS, отмеченный зелеными стрелками, на самом деле очень узкий.

Нахождение по-настоящему узкого комплекса очень важно для дифференциальной диагностики. Гиперкалиемия, присутствующая на клеточном уровне, не может меняться время от времени. Если гиперкалиемия настолько серьезна, что вызывает острое расширение комплекса QRS, вы не сможете провести единственный и по-настоящему узкий комплекс QRS посреди вашего ритма с широкими комплексами вследствие гиперкалиемии. То же самое верно и для блокады Na⁺каналов, тяжелого ацидоза и кардиомиопатии. С другой стороны, блокада ветвей пучка Гиса иногда может меняться, так как они являются событиями «все или ничего», которые зависят от того, была ли эта отдельный клетка пучка рефрактерной или нет в тот момент, когда поступил потенциал действия и «попросил разрешения» пройти по этому пучку.

Кроме того, когда вы обнаруживаете узкий ритм, подобный этому посреди широкого ритма, вы должны сравнить узкие комплексы с предыдущей ЭКГ, если таковая имеется. Если вы сравните зеленые QRS-комплексы V4-V6 с теми же отведениями предшествующей ЭКГ, вы увидите, что они одинаковы по ширине и морфологии:

Давайте сравним узкие комплексы.

Комплекс QRS, обозначенный зелеными стрелками, имеет одинаковую морфологию с предшествующим нормальным синусовым ритмом пациента.

Похоже, что предсердная активность, которая конкурировала (и «потеряла» контроль ритма) на фрагменте ЭКГ с широкими комплексами, начинает возвращаться в конце ЭКГ (и/или УИВР прекращается). Когда ускоренный ритм затихает, он приводит к ритму со сливными комплексами (QRS, отмеченный красными стрелками), который возникает, когда суправентрикулярная деполяризация сливается в желудочках с потенциалом действия  желудочков. В следующем сокращении активность предсердий приходит в желудочек достаточно рано, опережая идеовентрикулярный потенциал действия и, таким образом формирует полностью суправентрикулярный комплекс QRS [узкий и с идентичной морфологией с предыдущими записями (зеленые стрелки)].

Как ранее упоминалось, этот ускоренный идиовенрикулярный ритм (УИВР) является классическим, но относительно необычным признаком реперфузии. Он часто имеет стереотипную морфологию с очень большими/высокими мономорфными положительными комплексами QRS в нижних отведениях с обязательными дискордантными ST-T, которые вообще свойственны большинству аномальных комплексов QRS.

Назад к клинике:

Второй тропонин лаборатория определила через 2 часа 28 минут и он составил 4,98 нг/мл. Дальнейшие измерения тропонина отсутствуют.

В это время пациент вновь отмечал боль в груди. Из-за повышения тропонина был пригашен кардиолог.

Другая ЭКГ была записана в момент времени = 2 часа, 37 минут:

ЭКГ при осмотре кардиолога. Продолжающаяся реперфузия с уменьшением отклонения ST и нормализацией зубца T, но постоянная инвертированный (реперфузионный) зубец T в aVL.

Пациента доставили в рентгеноперационную в 3 часа 24 минуты. Рентгенхирург обнаружил «острую 75% окклюзию D1 (это означает, что это первая диагональная артерия, ветвь ПМЖВ, которая часто может быть довольно большой) тромбом, без каких-либо других значимых отклонений».

Это открытие согласуется с подозрением, что у пациента была полная или почти полная окклюзия во время боли и во время первой ЭКГ.

Несмотря на все изменения ЭКГ, последняя заметка врача приемного отделения гласит: «У пациента ..... острая боль в груди была результатом ИМбпST. У него отмечалась аномалия T в передних отведениях и депрессия ST без его элевации на ЭКГ. У него было повышение тропонинов и КФК-MB. Это повышение тропонинов без элевации ST является диагностическим для ИМбпST».

Возьмите на заметку:

1. В принципе выявляемая, острая коронарная окклюзия часто упускается из-за плохой интерпретации ЭКГ, и в данном случае привела, по крайней мере, к 3-часовой задержке необходимой реперфузионной терапии.
2. При наличии активных симптомов (например, боли в грудной клетке) депрессия ST, сопровождаемая большим зубцом Т в прекардиальных отведениях, является признаком окклюзии ПМЖВ или одной из ее больших ветвей, и они называются «зубцы Т deWinter».
3. К счастью, иногда, даже если эти ЭКГ пропускаются, тромб «аутолизируется» и артерия реперфузируется без терапии (или в результате аспирина). К счастью, этот пациент «реперфузировался» во время задержки с терапией.
4. Острая коронарная окклюзия часто не сопровождается «миллиметровыми» критериями элевации ST, подходящими для диагностики ИМпST.
5. Депрессия ST в области коронарного кровотока какой либо артерии должна активировать «решительный стоп» в вашем сознании, чтобы поискать признаки острой окклюзии коронарных артерий (элевация ST, даже если минимальная) в противоположной (реципрокной) области/стенке.
6. УИВР - редкий ключ, который также указывает на диагноз реперфузированной острой коронарной окклюзии.
7. Понимание дифференциальной диагностики ритмов с широкими комплексами и распознавание общих шаблонов QRS является ключом к интерпретации ЭКГ.
8. Перебои в ритме и вставки узких комплексов содержат важные подсказки для оценки ритма с широкими комплексами QRS.

Комментарий АЛЦ

Добавлю буквально несколько замечаний.

Первое: важно распознать зубцы T deWinter, потому что, как только вы увидите их у пациента с острыми симптомами (как в этом случае), ваш диагноз становится совершенно очевидным (зубцы ТdeWinter настолько необычны/специфичны, что мне не известны состояния, которые могут их имитировать).

• Этот случай является крайним примером, потому что чрезмерно большие и гораздо более толстые, чем обычно, массивные зубцы T видны не менее чем в 4 грудных отведениях, во всех из которых имеется депрессия ST в точке J.
• Часто при зубцах T deWinter такой ​​очевидной картины нет вообще, а «слишком толстые-слишком высокие зубцы T» видны буквально в одном или двух грудных отведениях — и вы не всегда можете увидеть очевидную депрессию ST в точке J, которую мы видим в данном случае. Таким образом, точно так же, как паттерн ЭКГ Бругада, морфология зубцов Т deWinter (которая в данном случае было пропущена не одним врачом) должна прочно «сидеть» в мозгу всех специалистов по неотложной помощи.

Второе: Предполагаемый диагноз зубцов T deWinter с острой (или нарастающей, или периодически преходящей) окклюзией ПМЖВ подтверждается находками в отведениях от конечностей, включая поиск элевации ST в отведении aVL (которое на самом деле является передним, а не боковым отведением) — и реципрокной депрессии ST в нижних отведениях. Такие находки на этой записи имеются (также с острейшими ST-T в отведении I).

ПРИМЕЧАНИЕ. ВСЕ записи в этом случае показывают большие комплексы QS в отведениях V1-V4! Хотя верно то, что иногда невозможно отличить передне-перегородочное повреждение, которое было недавно, от старого - в контексте этого пациента с недавно возникшей болью в груди и резкими продолжающимися изменениями ST-T - эта ПОТЕРЯ зубцов R в передней стенки очень актуальна.

Третье: По моему опыту, УИВР и/или конечно-диастолические (т. е. в конце цикла или в конце интервала RR) ЖЭ не редки, но удивительно распространены, если искать их в динамике острой коронарной окклюзии после реперфузии. Эти подсказки часто упускаются из виду, потому что они, как правило, преходящи и недолговечны. Схема Майерса отлично иллюстрирует дифференциальный диагноз регулярных широких ритмов, но важно подчеркнуть, что в контексте новой боли в груди + зубцы T deWinter эта более медленная форма «желудочковой тахикардии» (т. е. УИВР) фактически подтверждает наличие реперфузии.

ОТЛИЧНЫЕ замечания Пенделла относительно АВ-диссоциации и его умелое использование одновременно записанных отведений V4, V5, V6 для подтверждения слияния. На самом деле в последних нескольких комплексах этой записи степень слияния варьируется. Это логично, поскольку интервал PR, предшествующий предпоследнему комплексу, немного короче, чем интервал PR, предшествующий последнему комплексу (на диаграмме с цветными стрелками), поэтому последний комплекс больше всего напоминает синусовые комплексы.

Четвертое: Важность выявления АВ-диссоциации и/или сливных комплексов во время регулярной тахикардии с широкими комплексами заключается в том, что находка этого признака подтверждает желудочковую этиологию. К сожалению, при большинстве быстрых ЖТ (в тех случаях, когда нам, как правило, требуется наибольшая диагностическая помощь) эти изменения обычно не видны. Вместо этого более медленные формы ЖТ (такие как УИВР), при которых синусовые зубцы Р имеют больше времени для «появления», — это тот момент, когда мы чаще всего можем оценить АВ-диссоциацию.

Пятое: Обратите внимание на обманчиво узкий комплекс QRS в длинном отведении V1 на диаграмме с цветными стрелками. Это замечание, сделанное Пенделлом, заслуживает повторения, потому что оно подчеркивает, как даже при ЖТ можно обмануться, думая, что ритм является суправентрикулярным, если используется только одно отведение для мониторинга. «12 отведений лучше, чем одно» — не устает повторять нам Кент, так как крайне важно у гемодинамически стабильных пациентов, когда есть сомнения в этиологии тахиаритмии, заполучить запись всех 12 отведений.