Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?

Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?

Оригинал: I saw this on the computer. Most physicians, at first glance, get this wrong. What is it?

Я смотрел ЭКГ в базе и увидел эту:

Я улыбнулся, так как сразу узнал картинку, как будто увидел лицо друга. (ОК, я чутка необычный, и я это признаю).

Что это?
Когда я показывал эту пленку ординаторам, они единодушно считали, что это - блокада левой ножки (БЛНПГ). Посмотрите на нее снова.

Какая морфология QRS необходима для БЛНПГ?

Морфология БЛНПГ требует положительного зубца R в V6. Здесь - все QRS отрицательные, деполяризация направлена слева направо. При БЛНПГ желудочек деполяризован в противоположном направлении: справа налево, а не слева направо.
Таким образом, очень маловероятно, чтобы это был наджелудочковый ритм (например, ускоренный АВ-узловой) с БЛНПГ.

Тогда снова посмотрите на ритм. Что это?

Я всегда задаю такие вопросы о ритме:
1. Он регулярный, регулярно нерегулярный или нерегулярно нерегулярный?
2. Это широкий или узкий?
3. Какая частота?
4. Есть ли зубцы P?
5. [Хотя это и трудно оценить по одной ЭКГ: остается ли частота неизменной (re-entry ритм), или она постоянно меняется? (Эктопический автоматический ритм, например синусовый или выскальзывающий)]

Хотя комплексы 4–16 являются патогномоничными, как только вы их распознаете, полезно также рассмотреть первые 3 комплекса II отведения в нижней части записи:
1. 1-й является узким комплексом и ему предшествует зубец Р.
2. 2-й и 3-й имеют предшествующий P с коротким интервалом PR и более широким QRS
3. 4-16 описываются как 1) регулярные, 2) ритм с широкими комплексами 3) частотой 96 4) без зубцов Р.

Ритм электрической стимуляции проявляется в прекардиальных отведениях похожим образом, так как стимулирующий электрод в правом желудочке обычно располагается в верхушке ПЖ и деполяризация затем распространяется от верхушки к основанию (от отведений II и V6 к правому плечу). Компьютер хорошо справляется с поиском спайков, даже если они невидимы для человеческого глаза. Компьютер не обнаружил спайков стимуляции. Это НЕ ритм ЭКС!

Следовательно, этот ритм возникает в желудочке и распространяется на «северо-запад». Желудочковая тахикардия выглядит похоже, но ЖT гораздо быстрее, обычно не менее 120 сокращений в минуту.

И что же это?

Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). Это автоматический (эктопический) ритм, возникающий в желудочках. Он часто связан с реперфузией ИМпST. В некоторых исследованиях обсуждается, действительно ли он чаще встречается при реперфузии, чем при остром инфаркте миокарда?

Теперь посмотрите на комплексы 7–15 внизу (отведение II). Сразу после точки J наблюдаются ретроградные зубцы Р, которые искажают сегмент ST небольшим отрицательным отклонением. Это помогает подтвердить УИВР и сохранную ретроградную АВ-проводимость.

Теперь, когда у нас есть ритм и QRS (УИВР), как насчет ST-T? Есть ли ишемия?
Я полагаю, из-за его сходства с БЛНПГ модифицированное Смитом правило Sgarbossa может быть применено к УИВР (и также к ритму ЭКС). Соответствует ли приведенная выше ЭКГ критериям Sgabossa-Smith? Посмотрите на отведение V2: после зубца S 6 мм наблюдается подъем сегмента ST на 1,5-2,0 мм, так что это согласуется с передним инфарктом миокарда.

Моя интерпретация, прежде чем посмотреть стационарную карту пациента:
УИВР (с ретроградными зубцами P) после реперфузии переднего ИМпST с элевацией ST, которая является непропорциональной из-за остаточной ишемии. Первый комплекс - синусовый, затем УИВР ускоряется и подавляет синусовый ритм. Второй и третий комплексы - это сливные комплексы, в которых импульс от синусового узла и импульс от УИВР одновременно деполяризуют желудочки так, что комплексы расширены, но не очень широкие. Остальные комплексы активируют предсердия ретроградно, с отрицательным зубцом Р. Таким образом, сокращения желудочков опережают сокращения предсердий.

Давайте теперь посмотрим на клинические данные, ЭКГ и поступлении и ведение пациента:

У пациента была боль в груди, и ему при поступлении была записана вот такая ЭКГ:

Очевидный передний ИМпST.

Пациент был взят на экстренную ЧКВ и была открыта окклюзия ПМЖВ в средней трети.

После стентирования у пациента развилась гипотония с ритмом с широкими комплексами, и была записана ЭКГ, которую мы обсуждали выше В этот момент у него больше не было боли в груди.

Вот эта ЭКГ снова:

Почему у него была гипотензия?

Во-первых, при УИВР желудочек не получает преимущества от давления наполнения, которое обычно обеспечивается сокращением предсердия (нет «предсердного выброса»). Фактически, предсердие сокращается во время ссистолы желудочка и выталкивает кровь назад.

Было отмечено, что у этого пациента острое падение артериального давления составляет ~ 30 мм рт.ст., что при желудочковом ритме считается вторичным по отношению к этой потере предсердной систолы и преднагрузки.

АД сразу улучшилось после восстановления синусового ритма. Далее, ритм часто «переключался» между УИВР и синусовым.

Что бы вы сделали?

Есть хороший способ - просто ускорить синусовый узел и позволить ему перехватить контроль за желудочками. В этом поможет атропин.
Антиаритмики использовать не нужно!
Рекомендации ACC / AHA, относятся только к 2004 году (в последующих версиях нет комментариев):
«7.7.1.4 Ускоренные идиовентрикулярные ритмы и ускоренные АВ-узловые ритмы
Класс III
1. Антиаритмическая терапия при УИВР не показана (Уровень доказательности: C)
2. Антиаритмическая терапия не показана при ускоренном АВ-ритме ритме. (Уровень доказательности: C)

«Ускоренные идиовентрикулярные ритмы характеризуются широким комплексом QRS, с регулярной частотой, превышающей предсердную частоту и ниже 100 ударов в минуту. Появление идиовентрикулярного ритма является неточным показателем реперфузии. Лечение идиовентрикулярного ритма не показано, а подавление ритма может привести к гемодинамическим нарушениям».

В Европейских рекомендациях 2018 г говорится только: «ЖТ или ФЖ могут возникать в  момент восстановления кровотока по коронарной артерии (реперфузионные аритмии). Эти виды аритмий считаются доброкачественными и  не  требуют специальной терапии. В первые сутки ИМпST желудочковые экстрасистолии являются распространенным нарушением ритма, как и  полиморфные аритмии, пробежки ЖТ, феномен R-на-T. Предиктивная роль этих аритмий неизвестна, специфическая терапия не требуется».

3 часа после УИВР:

Видны хорошо развитые зубцы Q переднего ИМ, с отличным разрешением элевации ST и неглубокой инверсией зубцов Т.

Общий вид морфологии - «аневризма ЛЖ», хотя еще слишком рано называть ее так.

На следующий день:

Инверсия зубцов Т, типичная для реперфузионных зубцов Т.

Исход

Ритм циклический менялся между синусовым и УИВР, но в итоге «закрепился» синусовый...

Пик тропонина I достиг 195 нг/мл (чрезвычайно высокий)!
Тем не менее, стандартное эхо показывало ФВ 60%. Хороший результат.

Баллы обучения

1. УИВР обычно наблюдается в случаях реперфузии ИМпST. Хотя исследования не подтверждают этого однозначно, я могу сказать, что по своему опыту я видел это десятки раз, и каждый из них был после реперфузии.
2. УИВР обычно хорошо переносится и самостоятельно проходит и редко требует лечения.
3. Иногда пациенты могут «плохо» переносить УИВР из-за потери атриовентрикулярной синхронии, как указано выше. Для увеличения частоты основного синусового ритма может быть использован атропин, тогда синусовый ритм «подавит» УИВР.
4. Антиаритмики не показаны и не помогут: это не re-entry ритм; скорее это автоматический/эктопический ритм.
5. Если это не ситуация реперфузии, рассмотрите другие причины: токсичность дигоксина и другие органические заболевания сердца.

АЛЦ:

Не забывайте, что УИВР может вызвать ЛЮБАЯ РЕПЕРФУЗИЯ ЛЮБОЙ ишемии!
Помните, также, что чудес НЕ бывает, но если это и происходит, то от нашего счастливого неведения! (Это комментарий по поводу чудовищного пикового уровня тропонинов и ФВ=60% и счастливого выздоровления).