Боль в груди у пациента высокого риска. Это острейшие зубцы Т? Что вообще происходит?

Боль в груди у пациента высокого риска. Это острейшие зубцы Т? Что вообще происходит?

Оригинал: Chest pain in high risk patient. Are these Hyperacute T-waves? What is going on here?

Женщина около 40 лет, страдающая ожирением, гиперлипидемией, курящая, а также известная злоупотреблением кокаином и алкоголем, пожаловалась на перемежающуюся боль в груди в течение 2-3 недель, которая стала постоянной в последний день. Чувствуется также некоторая общая слабость. Ощущается небольшая, связанная с болью одышка, но тошноты и рвоты нет.

Вот начальная ЭКГ:

Что вы думаете?
Видны синусовый ритм, небольшая депрессия ST (II, aVF, III, V2-V6) и, по-видимому, очень широкие и большие зубцы T.

Однако, если присмотреться, в отведениях II, III, aVF можно увидеть отчетливые и заметные зубцы U. Зубец T или зубец U, интервал (QT или QU) очень длинный. Я оценил его в 700 мс. Компьютер измерил интервал QT=450 мс и не упомянул зубцы U.

Взгляните на V1 и V2:

Теперь обратите внимание, что в этих громадных волнах Т есть 2 крошечных горба.

Я указал на них в первом комплексе стрелкой:

Ниже я провел синюю линию вниз от четких зубцов U во II и III к полосе ритма II отведения внизу (они также очевидны в отведении aVF). Затем я провел красные линии из той же части комплекса QRSTU в отведении II внизу до той же части комплекса QRS в отведениях: (aVR, aVL, aVF), (V1-V3), (V4-V6 ).

Рисунок доказывает, что эти огромные зубцы T в действительно являются волнами TU.

Удлинен ли интервал QT? Или имеется только длинный QU?

Интервал QT возможно измерить в отведении III.

Вот отведение III:

Где заканчивается зубец Т? Какой продолжительности интервал QT?

Стрелка указывает на то, что видно мне как окончание зубца Т.
Интервал QT составляет 480 мс, что немного длинно, но не так опасно.
Таким образом, то, что видно в других отведениях как к длинный QT - это длинный QU!

Как оказалось, К был 2,6 ммоль/л.

Для сравнения была найдена предыдущая ЭКГ:

Совершенно обычная...

Из-за тошноты и рвоты ПОСЛЕ этой первоначальной ЭКГ был назначен ондансетрон.

Вот еще 2 ЭКГ, записанные до того, как К был реально скорректирован:

Без заметной динамики...

Компьютер измерил QT как 452 мс, QTc = 443 мс.
Компьютер вновь не упомянул зубцы U...

Опять же, «QT» в реальности волна QU.

Зубцы U по-прежнему заметны, и я снова получил интервал QU как очень длинный, примерно 640 мс.

Компьютер ужасен при измерении QT и QU!

• После восполнения К до 4,1 ммоль/л других ЭКГ не регистрировали. Не была зарегистрирована ЭКГ, подтверждающая нормализацию интервала QT/QU.
• Длинный QU не был распознан как длинный QU.
• Предполагаемый «длинный QT» был частично приписан ондансетрону, но его дали ПОСЛЕ первой ЭКГ.

ИМ у пациентки был исключен по серийным тропонинам.

Оказалось, что это метадон, и я беспокоился, что это может быть эффектом метадона, поэтому мы связались с пациенткой, чтобы записать еще одну ЭКГ с нормальным К. Вот она:

«Потихоньку» ЭКГ нормализуется.

Таким образом, длинный QU? вероятно, был обусловлен гипокалиемией.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы наверняка уже несколько раз видели картину, которая отчетливо проявляется на первоначальной ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 1 на рисунке 1). «Картинка», на которую я ссылаюсь, такова:

• Пациент «готов» к развитию у него электролитного расстройства (особенно низких уровней сывороточного К⁺ и/или Mg⁺⁺) из-за пренебрежительного плохого питания, недавней тошноты/рвоты; гипотермии и злоупотребления алкоголем. Общеклиническая жалоба на «слабость» обычное дело в анамнезе таких пациентов.
• ЭКГ указывает на диффузные нарушения ST-T, обычно в виде некоторого уплощения и/или депрессии ST-T, иногда с некоторой инверсией зубцов T.
• QTc (или интервал QU) явно увеличен.
• В ряде отведений присутствуют заметные волны/зубцы U. Эти зубцы U часто могут быть легко замечены как отдельный «горб», который следует за зубцом T или же, зубцы U могут быть более тонкими, потому что они сливаются с предшествующим им зубцом T. КЛЮЧЕВОЙ момент - регулярно практикуясь находить их, вы, как правило, сможете обнаружить, что эти волны U деформируют или, по крайней мере, создают небольшое углубление в предшествующем им зубце T. Учитесь распознавать зубцы U!

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ показанные в этом случае (см. текст).
Я добавлю следующие мысли к комментариям, сделанным выше доктором Смитом:

• «Мой взгляд» на тему «Гипокалиемия» широко представлен в «Моем комментарии» к сообщению от 20 ноября 2019 года в блоге. Многие из моих наблюдений в отношении сегодняшнего случая являются такими же, как я их описал тогда, поэтому я буду ссылаться на это сообщение: Эпистатус. Для чего патогномонична эта ЭКГ?
• Как и в случае от 20 ноября - отчетливые зубцы U видны только в 1 или 2 отведениях. В большинстве отведений зубец U сливается с терминальной частью предшествующего ему зубца T и поэтому ее легко пропустить. Поэтому важно всегда оценивать все 12 отведений, пытаясь определить, могут ли зубцы U скрываться внутри зубцов Т, которые предшествуют им.
• Моя ЖЕМЧЖИНА № 1 от 20 ноября совершенно пригодна и для сегодняшнего случая. По моему 30-летнему опыту тщательного мониторинга серийных уровней электролита у таких пациентов - содержание Mg⁺⁺ в сыворотке при гипокалиемии очень часто также снижается. Я полагаю, что низкий уровень Mg⁺⁺ в сыворотке крови вызывает такие же клинические эффекты (включая слабость) и изменения ЭКГ, как и гипокалиемия. Коррекция низкого уровня K⁺ в сыворотке может быть проблематичной, пока уровень Mg⁺⁺ в сыворотке также не будет скорректирован. Нам не сообщают, каким был уровень сывороточного Mg⁺⁺ в этом случае...
• Моя ЖЕМЧУЖИНА № 2 от 20 ноября также справедлива: у части пациентов с гипокалиемией развивается морфология «псевдо-P-pulmonale». Обратите внимание, что зубцы P в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 (особенно в отведении II) - высокие и остроконечные. Такая морфология зубцов P на предыдущей записи (= ЭКГ №2) при нормальном К⁺ отсутствовала.

Чтобы я еще отметил:

• Я удивлен, что на ЭКГ №1 компьютер в этом случае пропустил зубцы U. Я подозреваю, что для расчета QTc компьютер в этом случае использовал отведение III или, возможно, отведение aVF. Доктор Смит и я (независимо) использовали отведение III - но выбор компьютером отведения aVF (учитывая брадикардию) дал бы скорректированное значение QTc, близкое к 450 мс, что и было сообщено. По моему опыту, компьютер, как правило, неплохо оценивает QTc, потому что это расчетное значение, а компьютер превосходен в вычислениях. Тем не менее, ошибки возможны, если компьютер выбрал неверную точку для оценки окончания зубца Т. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - важно всегда следить за тем, что компьютер сообщает. По ЭКГ № 1 должно быть очевидно, что интервал QT и/или QU заметно увеличен. Такую находку в виде длинного интервала QT (QU) не следует упускать из виду. ВЕРНИТЕСЬ НАЗАД на и снова посмотрите на ЭКГ № 1. «Закрепите у себя в голове» картинку, которую мы видим на ЭКГ №1 в виде непропорционально длинного интервала QT (или QU).

ЖЕМЧУЖИНА № 3. Самый простой способ никогда ничего не забыть, также никогда не забыть оценить интервал QT - это использовать Систематический подход к интерпретации каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь. Невыполнение этой рекомендации - гарантия того, что вы будете периодически забывать посмотреть критические параметры ЭКГ, такие как длительность QTc.

• Как только длинный интервал QT (или QU) распознан - вспомните простой СПИСОК, который я предложил в уже упомянутом сообщении от 20 ноября, собравшем основные причины длинного QTc. У пациента с таким же анамнезом, как и в данном случае, предполагаемый ЭКГ-диагноз (до тех пор, пока вы не докажете обратное) должен быть «низким K⁺ / Mg⁺⁺».

ФИНАЛЬНЫЕ ПУНКТЫ:

• Хотя возможность ишемии должна всегда включаться в ваш дифференциальный диагноз по причине уплощения/депрессии ST-T, которое мы видим на ЭКГ №1, однако учитывая историю болезни этого пациента, очень длинный интервал QT (или QU) и наш предполагаемый диагноз низких K⁺ / Mg⁺⁺, пока не доказано обратное - я бы на этом этапе не стал экстренно направлять пациентку на ангиографию. Я могу это сказать потому, что даже если у этой пациентки действительно был бы острый коронарный синдром, если сывороточные уровни K⁺ / Mg⁺⁺ опасно низки - тогда выполнение инвазивной процедуры, такой как экстренная катетеризация, не рекомендуется, пока вы не улучшите сывороточный электролитный статус. Небольшая задержка этой процедуры позволит: 1) получить немного времени, чтобы увидеть, уменьшается ли дискомфорт в груди и начинают ли восстанавливаться нарушения ЭКГ при восстановлении сывороточных электролитов; и, 2) Получить возможность внимательно проследить за пациентом, чтобы лучше понять, является ЛИ впервые возникшая сердечная боль в груди у него основной проблемой (похоже, что в этом случае ее не было...).
• Вы заметили, что вольтажные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 и № 2 выполняются? Также в нескольких отведениях на обоих записях видны маленькие и узкие зубцы q. Эти узкие q вряд ли будут клинически значимыми (они, вероятно, являются «перегородочными» зубцами q, которые также можно увидеть в нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, как на ЭКГ № 2).
• Представляет интерес сравнение ЭКГ № 1 с предыдущей записью у этого пациента, выполненной, когда сывороточные электролиты были в норме (= ЭКГ № 2). Можно сделать вывод, что: I) ранее QTc был нормальным; II) Кроме, возможно, на предыдущей записи крошечные зубцы U в отведении V2 отсутствовали; и III) на предыдущей записи НЕ БЫЛО уплощения и депрессии ST-T. Эти различия между ЭКГ № 1 и предыдущей (базовой) записью подтверждают, что изменения ЭКГ вследствие электролитного дисбаланса являются новыми!