Передозировка бупропиона, сопровождавшаяся остановкой сердца и, в дальнейшем, элевация ST. Это ИМпST?

Передозировка бупропиона, сопровождавшаяся остановкой сердца и, в дальнейшем, элевация ST. Это ИМпST?

Оригинал - см. здесь.
Молодая женщина поступила в судорожном статусе и явной передозировкой бупропиона. Также под вопросом было использование кокаина (с дальнейшим подозрением на возможность приема контейнеров с ним для тайной перевозки).
У нее был судорожный статус, для лечения которого она была интубирована и успешно лечилась медикаментозно (пропофолом и бензодиазепином).
Была зарегистрирована следующая ЭКГ:

Первая ЭКГ пациентки.

• Синусовая тахикардия, со слегка расширенным QRS (0,113 с) и слегка удлиненным QT;
• В aVR имеется несколько аномально высокий зубец R.

Таким образом, в данном случае может быть некоторая блокада натриевых каналов, что ожидаемо при приеме кокаина.
Было начато введение бикарбоната.
Эта ЭКГ была записана через 8 часов:

ЭКГ через 8 часов.

• QRS = 148 мс и выраженный R в aVR (очень опасно);
• Это характерно для серьезной блокады натриевых каналов.
• Бупропион и кокаин являются мощными блокаторами Na-каналов.
• Компьютер оценил QT в 0,486 с;
• Компьютерная оценка с коррекцией по Базетту = 0,546 с;
• Коррекция по Фридеричии = 0,528 с;
• Мое измерение = 0,550 с;
• Базетт = 0,618 с;
• Fridericia = 0,598 с;

(Очень длинный QT)
Вскоре после этого у пациентки развилась остановка гемодинамики(беспульсовая электрическая активность), которая лечилась адреналином и бикарбонатом.
Остановка была вызвана не аритмией (не Torsades de Pointes).
Вот ЭКГ после остановки сердца:

ЭКГ после остановки сердца.

Имеется БПНПГ с длительностью QRS в 137 мс, и в aVR имеется очень большой зубец R.

• На зубце T имеется отчетливый уступ (2-я волна?), который может быть зубцом U.
• Поскольку длинный QU тоже опасен, давайте предположим, что это все T-волна.
• Компьютеризированный QT = 0,42 с, а QTc = 0,49 с.
• Я получил 0,48 с. Коррекция по Фридеричии = 0,615 с. Очень длинный.

Точная этиология развития остановки сердца была непонятной, но поскольку имелась явная блокада Na-каналов, был введен бикарбонат натрия и пациентка стабилизировалась. (Большинство остановок сердца при широких QRS на фоне блокады Na-каналов развивается вследствие желудочковой тахикардии, и большинство из них с длинным QT начинается с полиморфной ЖТ (Torsades de Pointes).)

Эта ЭКГ была записана на следующий день при нормальных электролитах:

ЭКГ на следующий день.

• Имеется элевация ST и большие зубцы T.
• Компьютер расценил как *** ИМпST ***
• Изменения соответствуют критериям ИМпST (не менее 1,5 мм в V2 и V3 у женщин).

Это ИМпST?

Компьютерный QT = 0,462 с (коррекция Базета = 0,556 с, коррекция Фридеричии = 0,525 с)
Лаборатория дала тропонин 4,5 нг/мл.
Наш консультант-токсиколог прислал мне сообщение, утверждающее, что по ее мнению - это не ИМпST. Так ли это?
Это ИМпST? Нет. Причудливый длинный интервал QT. Мое измерение дало 0,52 с (коррекция Базета = 0,634 с, коррекция Фридеричии 0,591 с).
Морфология сегмента ST не подходит для ИМпST.

Более того, клинический контекст не подходит для ИМпST! Правильнее будет утверждать, что это острое повреждение миокарда вслествие прямого токсического действия или инфаркт миокарда 2-го типа из-за гипоперфузии во время остановки или шока.

Такую ЭКГ можно увидеть при стресс-кардиомиопатии Такоцубо, независимо от того, имеется ли фактическое эхо-подтверждение этого диагноза.
УЗИ не проводилось, но мое мнение заключалось в том, что это - чисто токсическая ЭКГ с чрезвычайно длинным QT.
ЭКГ на 3 день:

ЭКГ на 3 день.

• QRS 0,11 мс
• Компьютерный QT 0,415 с, QTc 0,441 с;
• Без сомнения имеется чрезвычайно длинный QT, который компьютер не обнаружил. Большие зубцы U, K⁺ = 3,9

ЭКГ на 4-й день:

ЭКГ в день 4.

В конечном итоге пациентка хорошо восстанавливалась и была выписана.

Баллы обучения:

1. 1. Узнавать эффекты блокады натриевых каналов: большие зубцы R в aVR и расширение QRS, часто с морфологией БПНПГ.
   2. Расширение QRS при токсичной блокаде Na-каналов очень опасно и часто приводит к остановке сердца.
   3. Компьютер ужасен при измерении интервала QT. Вы должны сами его оценивать.
   4. Не всякая острая элевация ST связана с острой коронарной окклюзией.
   5. Большая передозировка бупропиона может быть очень опасной

Комментарий Кена Грауера, MD:

-----------------------------------------------------------

Превосходный случай доктора Смита для иллюстрации последовательных эффектов блокады натриевого канала с важными клиническими последствиями, о которых следует знать. Я бы добавил следующее:

• Отличный пример того, как серийные ЭКГ у этой пациентки имитируют ряд других ЭКГ-состояний. Согласно доктору Смиту - несмотря на повышение тропонина и элевацию ST в V2 и V3 на четвертой ЭКГ - как форма этих сегментов ST, так и клинический контекст сильно противоречили возможности наличия ИМпST.
• Аналогично, несмотря на расширение QRS, положительный R в V1 и S в боковых отведениях на первых трех ЭКГ - форма QRS в отведении V1 не согласуется с наличием БПНГ вследствие дефекта проводимости. Для комплекса QRS, столь же широкого, как на этих записях, - при наличии БПНПГ просто не реально наличие небольшого (менее 5 мм) положительного и узкого зубца R, который мы видим в V1. Вместо этого, клинический контекст + комбинация смещения оси вправо, большой терминальный R в aVR плюс QRS с выраженным расширением QTc предполагает серьезную токсическую передозировку в качестве причины этих аномалий ЭКГ.
• КЛЮЧ для оптимального использования компьютеризированных интерпретаций заключается в знании КАК использовать компьютер. Компьютеры анализируют данные. Если входные данные неважнецкие - тогда выходные данные будут плохими. На ЭКГ в этом случае, при которых компьютерная оценка QTc была грубой и неточной, демонстрируют исходные артефакты + нечеткие границы в конце интервала QT в большинстве случаев. Если у ВАС возникают проблемы с быстрым распознаванием окончания интервала QT, тогда и у компьютера также будут с этим проблемы. В таких случаях - НЕ ожидайте полноценного компьютерного QTc. Напротив - когда артефакты минимальны или отсутствуют, а начало и окончание интервала QT легко установить по ЭКГ - гораздо более вероятно, что компьютер будет точным. Это НЕ означает, что вы должны когда-либо воспринимать компьютерные значения, не перепроверяя их. Но это означает, что при хорошей записи и четко определенных ограничениях вам может понадобиться не более чем быстрый взгляд на то, чтобы убедиться, что компьютер точно оценил интервалы. Тем не менее, в этом случае - с самого начала должно быть очевидно, что компьютеру нельзя доверять вообще для оценки какого-либо интервала.
• Чтобы прояснить процесс оценки QTc в этом случае, я отметил на рисунке выше 2 отведения, в которых мне хорошо заметно, где, по моему мнению, заканчивается интервал QT. Я измерил QT и получил около 0,55-0,56 с, который при частоте сердечных сокращений ~ 75 в мин корректируется до QTc> 0,60 с! Мы также на этой записи для оценки QTc, могли бы использовать отведение V4, но, вероятно, ни одно из оставшихся  9 отведений. Нечеткое окончание  интервала QT объясняет, как компьютерная оценка 486 мс для QTc оказалась настолько далекой от реального QTc.