Такие разные лица Гипокалиемии...

Такие разные лица Гипокалиемии...

Оригинал: Adding to the many faces of Hypokalemia....
Эти 2 случая произошли в одну смену:

Пациент 1

Этот пациент жаловался на слабость, а К⁺ был 2,4 ммоль/л

Посмотрите на зубцы U, которые наиболее заметны в V2 (где обычно и видны) и в V3-V6.

Здесь я увеличил грудные отведения:

Теперь зубцы U намного заметнее.

Пациент 2

Этот пациент также жаловался на слабость, а К⁺ был 2,0 ммоль/л:

Эта ЭКГ, по-видимому, указывает на невероятно длинный QT в V2-V4, но этот видимый зубец Т в действительности растянут 2-м горбом, который является зубцом U.

Гиперкалиемию зовут «сифилисом на ЭКГ», потому что она бывает необычайно многоформна, но ЭКГ с гипокалиемией также имеют массу вариаций.
Тем не менее, эти вариации обычно касаются зубцов U.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я подумал, что это отличный пример для подкрепления ряда важных ЭКГ-концепций, которые мы периодически рассматриваем. К ним относятся:

• Как ЛУЧШЕ всего измерить QTc (обязательно посмотрите все 12 отведений и выберите ТО, в котором вы можете четко видеть окончание зубца Т и в котором интервал QT самый длинный).
• Понимая, что если вам трудно определить окончание интервала QT (либо из-за артефактов, либо из-за нечетких границ), это также будет трудно и для компьютера! В таких случаях ПОМНИТЕ, что вы не можете доверять компьютерной оценке QTc, и ВЫ должны оценить QTc самостоятельно!
• Вспоминайте краткий список общих причин удлинения QT (например, ЛЕКАРСТВА / ЭЛЕКТРОЛИТЫ / ЦНС - см. мой комментарий к сообщению от 4 мая 2020 года).
• Оцените анамнез (ни у одного пациента в этом случае не было боли в груди. Вместо этого у обоих пациентов была слабость).

Оказывается, что у обоих пациентов в этом случае была выраженная гипокалиемия, что объясняет их главный симптом - слабость. С целью обзора, Рисунок 1 иллюстрирует последовательные изменения ЭКГ, которые можно ожидать при увеличении выраженности гипокалиемии. К содержанию этого рисунка я бы добавил следующие пункты:

• Не все пациенты читают учебник. Я видел немало пациентов со всеми изменениями ЭКГ, показанными на рисунке 1, которые имели нормальный сывороточный К⁺. Я также видел пациентов с легкой-умеренной гипокалиемией, у которых не было ни одного из признаков, указанных на рисунке 1. Таким образом, по моему опыту, ЭКГ менее чем оптимально чувствительна или специфична в качестве инструмента для выявления легкой и умеренной гипокалиемии. Тем не менее, при более тяжелых степенях гипокалиемии ЭКГ имеет тенденцию к гораздо лучшему прогнозированию, и очень маловероятно, что ЭКГ будет «нормальной».
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Выявление зубцов U не является специфическим для гипокалиемии! Зубцы U также могут быть обнаружены у пациентов с ГЛЖ и/или брадикардией, а иногда и в качестве нормального варианта. Тем не менее, когда имеются зубцы U, и анамнез соответствует (или наводит на мысль) о гипокалиемии (как у пациента с рвотой или слабостью, которая в этом случае имелась у обоих пациентов), становится необходимой незамедлительная оценка электролитов сыворотки!
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - ЕСЛИ зубцы U настолько велики, что становятся больше (или почти такими же большими, как) зубцы T, тогда для прогнозирования значительной гипокалиемии ЭКГ становится намного более надежной (панели E и F на рисунке 1).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 - По моему опыту - гипомагниемия вызывает практически такие же изменения ЭКГ, что и гипокалиемия. Это важно - потому что уровни Mg⁺⁺ в сыворотке редко включены в биохимические профили, если специально не назначать.

Рисунок 1: Последовательное развитие изменений ST-T при гипокалиемии. Обратите внимание на увеличение амплитуды зубцов U (см. текст).
Давайте вернемся к ЭКГ этих 2-х пациентов. Для ясности, я разметил записи и соединил их на рисунке 2.

ВОПРОСЫ:

• КАК бы вы интерпретировали эти 2 ЭКГ?
• Определите для каждой записи, КАКОЕ отведение(я) вы бы использовали для измерения интервала QT?
• В каких отведениях виден зубец U?

Рисунок 2: 2 ЭКГ из этого сообщения (см. текст).
Мои мысли по ЭКГ пациента № 1: Ритм на верхней ЭКГ (пациент № 1) - синусовый ~ 90 в мин. Интервал PR - нормальный (т. е. не более 1 большой клетки = 0,2 с по продолжительности), а QRS - узкий (т. е. не более половины большой клетки = 0,10 с по продолжительности).

• Признание: мне было очень трудно измерить интервал QT. Все потому, что окончание зубца Т ничем не выделяется ...
• Учитывая довольно быструю частоту сердечных сокращений, по отведению aVL можно предположить, что QT удлинен. Но (согласно доктору Смиту) - присутствуют зубцы U!
• Проблема, с которой я столкнулся, заключалась в том, как отличить зубец T от зубца U. Я полагаю, что мы ясно видим начало зубцов P в длинном отведении II (красная стрелка). Поэтому я нарисовал вертикальную СИНЮЮ линию точно в начале зубца Р. Обратите внимание, что в одновременно записанных отведениях V1, V2 и V3 - имеется небольшое отклонение вверх, наблюдаемое перед началом зубца P (синие стрелки, которые явно появляются перед вертикальной синей линией). Это отклонение вверх должно быть частью зубца U (поскольку оно явно возникает после зубца T - но до зубца P).
• Но есть также дополнительный «горб» в отведении V2 (зеленая стрелка в этом отведении). Есть ли у зубца Т двойной горб? Или этот 2-й горб является начальной частью зубца U? Или это двухфазный зубец U (отрицательно-положительный)? Моя догадка в том, что ответом является некая комбинация этих возможностей ...
• Заключение: на этой ЭКГ присутствуют  зубцы U, а интервал QT и/или QU заметно удлинен, что для практических целей означает, что нам нужно вспомнить краткой СПИСОК потенциальных причин удлинения QT = i) Лекарства; ii) Электролиты (т. е., низкий K⁺ /низкий Mg⁺⁺ и/или низкий Ca⁺⁺); и / или, iii) катастрофа в ЦНС (подробнее об этом СПИСКЕ см. комментарий Кена в сообщении от 21 марта 2019 г.).

Продолжая мой описательный анализ ЭКГ пациента № 1:

• Имеется небольшое отклонение оси влево (примерно до -10°, учитывая большую негативность, чем позитивность в отведении aVF).
• Что касается увеличения полостей - признаки ГЛП (глубокая отрицательная составляющая зубца P в отведении V1). Если пациент не является молодым взрослым, тогда возможна ГЛЖ, учитывая очень глубокие передние зубцы S.
• Что касается изменений Q-R-S-T - это небольшие перегородочные зубцы q , нормальная переходная зона (которая расположена между отведениями V3-V4) - и неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях + длинный QT и/или длинный QU, как обсуждалось ранее.
• КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ: На этой записи нет острых изменений. Как подчеркивалось выше, в свете предъявляемой этим пациентом жалобы на «слабость» - эта ЭКГ полностью согласуется с умеренной или тяжелой гипокалиемией.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4 - Весьма полезно (когда это возможно) наблюдать за такими пациентами с тяжелыми электролитными нарушениями по серийным ЭКГ. Это позволяет вам следить за эволюцией изменений ST-T и U в процессе коррекции электролитов сыворотки. Как и в случае с гиперкалиемией - у вас НЕТ ИДЕИ относительно того, как выглядит истинная «базовая» ЭКГ этого пациента, пока вы не повторите ЭКГ после того, как поправили сывороточные электролиты (т. е., причиной уплощения ST, а не депрессии ST в данном случае может быть то, что исходная элевация ST была ослаблена эффектом депрессии сегмента ST сопутствующей гипокалиемией!).

Мои мысли по ЭКГ пациента № 2: Основной ритм нерегулярно нерегулярный. В ряде отведений имеется значительные артефакты изолинии, но нет явных признаков предсердной активности. Следовательно, ритм - фибрилляция предсердий с контролируемым желудочковым ответом. Комплексы № 1 и 3 являются ЖЭ.

• Продолжаем описательный анализ - интервал PR отсутствует (так как ритм - ФП), QRS узкий, а интервал QT выглядит удлиненным.
• Низкая амплитуда в отведениях от конечностей (амплитуда QRS в каждом из 6 отведений конечностей не превышает 5 мм).
• Ось во фронтальной плоскости определить сложно, поскольку в каждом из 6 отведений от конечностей имеются би- (или трехфазные) комплексы QRS очень малой амплитуды. Тем не менее, ось выглядит нормально.
• Нет увеличения полостей.
• Переходная зона немного поздняя (т. е. зубец R не становится больше, чем глубина S до отведений V5-V6).
• Еще раз, в нескольких отведениях наблюдается неспецифическое выравнивание ST-T, но острых изменений нет.
• ЖЕМЧУЖИНА №5 - Мне опять трудно определить окончание зубца Т. Тем не менее, клинически - важно то, что это не имеет значения! Я полностью согласен с доктором Смитом - что существенные зубцы U реально присутствуют, но я не могу надежно определить их границы. Тем не менее, используя правило, которое измеряет интервал QT (или QU), выбирая ТО, в котором вы можете определить конец зубца T (или U), и в котором интервал выглядит самым длинным - ПУРПУРНЫЕ стрелки, которые в отведении V4 говорят нам, что интервал QT (который на самом деле является QU) заметно удлинен, что приводит нас к тому же заключению, которое я описал в конце интерпретации ЭКГ пациента № 1 (см. выше).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ замечание: согласно доктору Смиту, ЭКГ-картина гипокалиемии проявляется довольно разнообразно. В большинстве случаев эти разные формы в конечном итоге являются некоторой вариацией зубцов U.