Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?

Написано доктором медицинских наук Шоном Тростелом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: A man in his 60s with syncope and ST depression. What does the ECG mean?

Мужчина 60 лет с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, длительно принимавшим ципрофлоксацин, поступил в отделение неотложной помощи после эпизода обморока, когда он стоял в очереди в продуктовом магазине.

У него не было болей в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, широкая волна  ST с депрессией, заканчивающаяся поздними зубцами T/U с очень удлиненным интервалом QT. Никаких доказательств ИМО. QTc/QUc находится в диапазоне 630 мс.

Какова наиболее вероятная причина изменений ЭКГ пациента и каков будет ваш первый шаг в лечении?

ЭКГ соответствует тяжелой гипокалиемии и/или гипомагниемии, вызывающей удлинение интервала QT (QU) с высоким риском развития  Torsades de pointes (полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT).

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Нормальная

Может возникнуть соблазн интерпретировать депрессию ST как ишемию, но, как говорит Смит, «когда интервал QT невероятно длинный, думайте о гипокалиемии и зубце U, а не о зубце Т».

Посмотрите этот случай: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI было сбито с толку и сообщило «ИМО с низкой достоверностью», но она никогда не обучалась с помощью ЭКГ при гипокалиемии. Мы только что закончили тренировку версии 2 с некоторыми случаями гипокалиемии, так что это в будущем. Более того, Королеву предполагается использовать только при высокой предтестовой вероятности ОКС/ИМО.

Во время моего разговора с пациентом пришел результат биохимии, который подтвердил мои подозрения, показав уровень калия 1,6 ммоль/л. Чуть позже был дан магний, составивший 0,33 ммоль/л (N 0,66 - 1,07), а ионизированный кальций — 0,73 ммоль/л.

Пациенту были установлены электроды для кардиоверсии из-за возможной полиморфной ЖТ/ФЖ, ему немедленно ввели 2 г сульфата магния и 40 мг-экв перорального калия, а также обеспечили дополнительный внутривенный доступ для начала внутривенного введения KCl.

У этого пациента есть много причин для удлинения интервала QT в этом случае:

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Хроническое применение ципрофлоксацина
Гипокальциемия (способствует удлинению интервала QT, но снижению риска TdP, как обсуждалось в этом сообщении: «Такие патогномоничные ЭКГ вы должны распознавать практически мгновенно»)

При основной жалобе на обмороки следует подозревать, что у пациента еще до прибытия возникла torsades de pointes. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и возмещения дефицита электролитов, и его госпитализация прошла без осложнений.

См. другие соответствующие случаи:

Что это за необычная бигеминия???

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Припадок у 20-летней девушки

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее превосходное обсуждение случая докторами Тростел и Мейерс обращают внимание на ряд важных моментов, касающихся оценки интервала QT. Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных наблюдениях.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил начальную запись в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае — и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Существенное подспорьем в оценки исходной ЭКГ является сбор анамнеза. Пациент - мужчина 60 лет с установленным тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, который лечится длительным курсом ципрофлоксацина, - который обратился в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое из слов, выделенных жирным шрифтом в приведенном выше абзаце, имеет важное значение для нашей оценки.

По словам доктора. Тростела и Мейерса — ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с нормальным интервалом PR и нормальной продолжительностью QRS, но с заметно удлиненным интервалом QTc. Ось во фронтальной плоскости нормальная, увеличений камер нет. Имеется диффузная депрессия сегмента ST, по-видимому, с терминальной положительностью зубца Т во многих отведениях.

ВОПРОС 1:

• ВЫ заметили, что комплекс №4 — это поздняя сливная ЖЭ?

================================

ПОЧЕМУ эта ЖЭ потенциально имеет отношение к сегодняшнему случаю?

КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 1 отмечают синусовые зубцы P. Обратите внимание, что зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой возник как раз вовремя! - но интервал PR, предшествующий комплексу № 4, немного короче, чем интервал PR других комплексов в этой длинной полосе ритма отведений.

• Этот комплекс № 4 представляет собой сливной комплекс, который лучше всего виден, если посмотреть на одновременно записанный комплекс № 4 в отведении aVL, в котором маленький отрицательный комплекс QRS явно отличается от маленького положительного комплекса QRS для комплексов № 5 и № 6 в отведении aVL.
• Причина этой разницы в морфологии QRS заключается в том, что это конечно-диастолическая ЖЭ (т. е. в конце диастолы), при котором своевременный зубец P начинает проводиться на желудочки, но прежде чем деполяризация успевает завершить свой путь, она встречает желудочковый импульс, что приводит к промежуточной (сливной) форме, объединяющей морфологические особенности нормальной и желудочковой проводимости.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. конечно-диастолические ЖЭ являются распространенной формой реперфузионной аритмии, и всякий раз, когда я их вижу, я очень внимательно изучаю запись, чтобы убедиться в отсутствии признаков недавнего инфаркта (подробнее об этом чуть позже).

=============================

ВОПРОС 2

• Если бы не заметно удлиненный интервал QTc, не выглядела бы ЭКГ №1 как диффузная субэндокардиальная ишемия?

ОТВЕТ

Как мы неоднократно обсуждали в блоге по ЭКГ, диагноз диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) ставится при обнаружении депрессии ST в нескольких (обычно не менее 6-7) отведениях в сочетании с подъемом ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1).

• На рисунке 1 — имеется депрессия ST не менее чем в 9 отведениях — с элевацией ST в обоих отведениях aVR и V1 — так что ЕСЛИ QTc не будет таким удлиненным, как есть — наш дифференциальный диагноз будет сосредоточен на состояниях, связанных с ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно помнить, что ЭКГ показывает нам «чистый эффект» всего происходящего. Актуальность этой концепции для сегодняшнего случая заключается в том, что ЕСЛИ у пациента имеется более одного основного заболевания (т. е. тяжелая гипер- или гипокалиемия и ишемия), то ЭКГ-проявления одного из этих состояний могут «маскировать» другое. ИТОГ: Учитывая всю депрессию ST, наблюдаемую на ЭКГ № 1, будет невозможно исключить ДСИ до тех пор, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как мы часто подчеркивали, ДСИ не является индикатором ИМО. Наоборот - ДСИ обычно отражает ишемию, вызванную тяжелой ишемической болезнью сердца. И хотя сегодняшний пациент не жаловался на боль в груди — учитывая его анамнез злостного употребления алкоголя, его длительное неврологическое состояние (т. е. эпидуральный абсцесс) — и причину его госпитализации (т. е. синкопальный эпизод) — обнаружение конечно-диастолической ЖЭ, отмеченной выше, дает еще одну причину для особой осторожности у этого пациента (который, возможно, не может точно вспомнить все, что он испытал) — и исключить недавнее событие с помощью повторной ЭКГ после коррекции тяжелых электролитных нарушений.

=============================

Как быстро оценить QTc:

По словам докторов Тростел и Мейерс — в сегодняшнем случае QTc заметно удлинен.

• Быстрый и простой способ с первого взгляда определить, имеется ли удлинение QTc, — это метод «на глазок». Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений > 90–100/мин) — можно заподозрить, что QTc будет длинным, если самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, превышает половину интервала R-R.
• Измерение интервалов — одна из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень точна (при условии, что компьютер правильно идентифицирует конечную точку зубца Т).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применив мой метод к рассматриваемому случаю, ритм на ЭКГ №1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клеток. Поэтому я оценил частоту сердечных сокращений примерно в 80/мин (т.е. немного быстрее, чем 300÷4).
• Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, по которому можно четко определить начало и окончание интервала QT. Я измеряю QT в этом отведении равным ~530 мс. Используя поправочный коэффициент 1,15 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 80/мин) — я оцениваю QTc = 530 + [53 +27 = 80) = 530 + 80 ~ 610 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилось, что я могу очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: За прошедшие годы я обнаружил, что запоминание краткого СПИСКА причин удлинения интервала QT оказывает неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — и предполагая, что нет блокады ножки пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять интервал QT) — ДУМАЙТЕ О: i) лекарственных средствах (многие препараты продлевают интервал QT) — и комбинации препаратов могут привести к выраженному удлинению); ii) электролиты (т.е. подумайте о низком уровне K⁺ и/или низком уровне Mg⁺⁺ и/или низком уровне Ca⁺⁺); и/или iii) катастрофе ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

=============================

Какая из трех причин в приведенном выше СПИСКЕ вероятна?

На самом деле каждая из вышеперечисленных причин в моем СПИСКЕ может способствовать заметному удлинению интервала QTc в сегодняшнем случае.

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Сегодняшний пациент длительное время принимает ципрофлоксацин для лечения эпидурального абсцесса. Ципрофлоксацин является одним из ряда препаратов, участвующих в потенциально значительном удлинении интервала QTc (включая предрасположенность к Torsades de Pointes), особенно при назначении с другими препаратами, которые могут влиять на интервал QTc, или при наличии других предрасполагающих факторов, которые могут повлиять на «резерв реполяризации» (например, серьезное истощение электролитов) — (Heart Rhythm 1(5):624-6, 2004) — and — Blondeau JM (Clin Ther 21(1):3-40, 1999)
• ЭЛЕКТРОЛИТЫ — Все три электролитных нарушения, упомянутые докторами Тростел и Мейерс были связаны с удлинением интервала QTc (т.е. гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия). Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с идентичными проявлениями на ЭКГ, которые обычно включают диффузное уплощение и/или депрессию сегмента ST и зубцы U (особенно когда амплитуда зубца U превышает амплитуду зубца Т!). Хотя это трудно доказать на ЭКГ № 1, я подозреваю, что причина очень выраженной положительности терминального зубца Т во многих отведениях заключается в том, что гигантские зубцы U сливаются с окончанием зубца Т (в этом случае вместо очень длинного «QTc» «— мы, вероятно, ищем длинный интервал QU).
• ЦНС. Будучи пациентом с длительным тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя, и хроническим эпидуральным абсцессом (причиной госпитализации стал новый синкопальный эпизод), сегодняшний пациент имел ряд потенциальных неврологических состояний, которые могут способствовать его выраженному удлинению интервала QTc (т. е. причиной догоспитального обморока этого пациента был не эпизод Торсады — возможно, у него был припадок, связанный с алкоголем?).

Большое СПАСИБО докторам Тростелу и Мейерсу за сегодняшний интересный случай!

• Мне бы хотелось увидеть ЭКГ после коррекции множественных электролитных нарушений у этого пациента.