Обморок у 20-летней женщины

Обморок у 20-летней женщины

Оригинал - см. здесь.

Молодая женщина где-то около 20 работала физически на открытом воздухе. В какой-то момент ей показалось, что на улице слишком жарко и что у нее, вероятно, обезвоживание. В следующиймомент она почувствовала головокружение, а затем ничего не помнила, пока не очнулась в машине скорой помощи. Ее друзья увидели, как она потеряв сознание, упала на землю. Она пришла в сознание спонтанно, прежде чем появилась помощь. Первыми прибыли спасатели, которые отметили цианотичный цвет лица пострадавшей. Позже приехала "скорая", врач которой также отметил цианотичный цвет лица, который восстановился по дороге в клинику. Она отрицала наличие головную боли, боли в шее, боли в спине, боли в животе или любую боль в этот момент. Не было тошноты или рвоты.

В приемном при осмотре все было нормальным. Все жизненные показатели также были нормальными, пульс составлял около 65.

ЭКГ молодой женщины после обморока.

Интерпретация компьютера: пограничное удлинение интервала QT
А что думаете Вы?
Оценка врача (который, по-видимому, воспринимал компьютер как непогрешимую истину): «На ЭКГ имеется пограничное удлинение интервала QT, но в остальном -  нет признаков аритмии или перегрузки правых отделов (легочной эмболии), которые являются основной причиной обмороков».

Должны ли мы верить оценке компьютера? Никогда! Когда у вас есть ЛЮБЫЕ подозрения, что на ЭКГ визуально QT удлинен, вы должны его измерить сами, ручками. Компьютер часто ошибается.


Ниже я показал, как я измерил QT:

Как был измерен QT.

Нужно измерить самый длинный QT из всех 12 отведений.

Я этого не делал, просто выбрал тот, который выглядел самым длинным
См. Две черные линии в начале QRS и окончания зубца T.

QT составил около 580 мс.

Частота сердечных сокращений была чуть чаще 60, поэтому коррекция не сильно его изменит.

Получается, что это - опасно длинный QT (любой корригированный QT выше 480-500 мс связан со значительным риском Torsades de Pointes - TdP).

На многих зубцах T есть дополнительный горб. Являются ли он увеличенными зубцами U? Возможно, но в любом случае это очень ненормально и ставит пациентов под угрозу TdP.

Продолжение:

Окончательный диагноз: обезвоживание. Пациентка была выписана.

Окончание случая:

Другой экстренный врач позже увидел эту ЭКГ. Он сразу же узнал длинный QT. Он позвонил пациенту. Пациентка была госпитализирована.

Пациентка не принимала никаких лекарств, которые удлиняли бы QT. К⁺ у нее был 3,4, но изменения ЭКГ сохранялись и после его коррекции.

Таким образом, у нее был диагностирован синдром удлинения интервала QT (LQTS). Электрофизиолог поставил диагноз «вероятный тип 2» синдрома удлинения интервала QT.

Проведено генетическое тестирование, ожидаемые результаты.

Был назначен надолол 20 мг. Как правило, при врожденном удлинении интервала QT назначают бетаблокаторы, хотя это зависит от типа врожденного синдрома удлинения интервала QT.

Комментарий Кена Грауера

КЛЮЧ для оптимальной интерпретации ЭКГ - это постоянное использование систематического подхода. Этот случай является прекрасным примером того, насколько легко пропустить кажущееся очевидным нарушение, если не проводится систематическая интерпретация каждой пленки. Как в этом случае. Компьютер не обнаружил удлинение QT. Первый врач решил, что компьютерный отчет - истина в последней инстанции и не смог самостоятельно оценить интервал QT. Возможно, потому, что зубцы T в большинстве отведений - не слишком четкие и только после того, как второй врач посмотрел запись (после того, как пациентка уже была выписана ...), было отмечено удлинение QTc.

• 6 ключевых пунктов оценки при интерпретации любой ЭКГ 12 отведений включают: Частота - Ритм - Интервалы (PR-QRS-QT) - Положение оси - Увеличение камер - и изменения QRST, соответствующие ишемии/инфаркту. Последовательная оценка каждой ЭКГ по эти 6 пунктам организует ваш подход - ускоряет вашу интерпретацию (потому что вы организованы) - и не позволяет пропустить важные находки.
• В качестве быстрой оценки - QTc удлинен, если интервал QT явно превышает половину интервала R-R. Во первых, важно выбрать отведение, где границы интервала QT четко определяются - и интервал выглядит длинным. Игнорируйте отведения, в которых волна ST-T довольно плоская и невыразительная, можно выбрать любое из боковых отведений (я предпочитаю - V4), в которых обычно четко отмечается удлинение QT.
• Имея в виду особенности клиники при поступлении этой пациентки (т. е. обморока при физической нагрузке) и того факта, что легкая гипокалиемия не была причиной ее нарушений ЭКГ - ей и был поставлен диагноз LQTS (Syndrom Long QT). Направление пациентки в неотложную кардиологию было уместным, учитывая возможность внезапной смерти при аритмии, при отсутствии лечения.

По мнению доктора Смита - особенности диагностики LQTS сложны и выходят за рамки навыков большинства некардиологов. Тем не менее, я выделю следующие моменты:

• Врожденный LQTS не является распространенным расстройством. Тем не менее, это важная патология, о которой нужно знать, потому что это потенциально смертельное нарушение, которое может возникнуть у ранее здоровых молодых людей. Помните о такой возможности при наличии необъяснимого обморока. Эти пациенты склонны к развитию эпизодов Torsades de Pointes, которые явно учащаются при адренергической стимуляции (как это происходит при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе).
• Существует ряд форм врожденного LQTS, которые, как полагают, вызваны различными мутациями ионного канала. Клинические проявления и ЭКГ могут различаться между различными вариантами - общим признаком является увеличение QT, не связанное с устранимыми причинами. Тем не менее, конкретное удлинение QT отмечается не всегда. Иногда, постановка диагноза следует только при высоком подозрении на LQTS.
• Изменения ЭКГ могут соответствовать одному из наиболее распространенных типов LQTS. Чтобы проиллюстрировать это - я взял изображение из статьи из Майкла Кроуфорда. Однако, цель не в том, чтобы не не-кардиолог должен был знать особенности ЭКГ при LQT1 в противовес LQT2 или LQT3, а скорее в том, что наличие традиционной морфологии QTc может подтолкнуть вас к правильной диагностики LQTS.

А - на ЭКГ с LQTS1 хорошо видны Т с широким основанием;
Б- на ЭКГ при синдроме LQTS2 видны низкоамплитудные двугорбые Т (засечку на зубце Т);
В - на ЭКГ при синдроме LQTS3 виден удлиненный сегмент ST с относительно высоким, заостренным Т.

Еще раз посмотрите на ЭКГ при поступлении этой 20-летней женщины:

На этой ЭКГ нет депрессии ST и обычно выделяющегося при гипокалиемии "горба" U. Вместо этого зубец T почти аморфный во всех 6 отведениях от конечностей, выделяясь отчетливым (и необычным) вырезом в отведении V3, и причудливой формой волны ST-T в V4, V5, V6. Сравнивая эту ЭКГ с примерами на рисунке выше, я понимаю, почему думающий кардиолог прежде всего подумает о «вероятном типе 2 LQTS».