Припадок у женщины лет 30

Автор: Магнус Носсен — с правками Грауэра: Seizure in a 30 something

Пациентка в сегодняшнем случае — женщина 30 лет. У нее нет известного медицинского анамнеза. Ее муж вызвал скорую помощь, когда у пациентки случился припадок, сопровождавшийся мочеиспусканием. ЭКГ ниже была записана скорой помощью. Что вы скажете?

ЭКГ №1

Интерпретация: ЭКГ №1 показывает синусовый ритм с частотой сердечных сокращений примерно 77 в минуту. QRS узкий с нормальным интервалом PR. Ось QRS нормальная. Есть девиации изолинии. На первый взгляд ЭКГ не выглядит слишком ненормальной. Однако сердечный обморок всегда является дифференциальным диагнозом, когда кто-то обращается с первыми приступами. По моему опыту, патологические находки на ЭКГ выше — это то, что легче всего пропустить, особенно если вы торопитесь и не проводите систематический обзор.

Есть ряд признаков, которые следует искать на ЭКГ и которые могут указывать на аритмию как на причину явного приступа. Ниже приведены некоторые состояния, о которых следует знать:

1. Предвозбуждение
2. Синдром Бругада.
3. Аритмогенная кардиомиопатия
4. Синдром удлиненного интервала QT
5. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Я обнаружил, что легче всего измерить QTc при скорости записи 50 мм/с, как на изображении выше. Я оценил интервал RR в 0,795 с, а интервал QT = 0,475 с. QTc при этом получается =0,533 с (опасно удлиненный).

По дороге в больницу у пациентки было несколько коротких эпизодов с судорогами и потерей сознания. Она быстро приходила в сознание и была в сознании между эпизодами. Один эпизод был более продолжительным. ЭКГ ниже были записаны при непрерывном мониторинге в 12 отведениях во время транспортировки!

ЭКГ № 2

Интерпретация ЭКГ №2: Базовый синусовый ритм. Синусовый ритм имеет очень длинный интервал QT, который кажется даже длиннее, чем на первой ЭКГ. Имеется пробежка полиморфной желудочковой тахикардии, которая, учитывая удлинение QT, квалифицируется как тахикардия типа «пируэт» (TdP). Эта пробежка TdP инициируется желудочковой экстрасистолой, но затем прекращается сама собой.

ЭКГ №3

Интерпретация ЭКГ №3: Этот ритм начинается как тахикардия типа «пируэт» (Torsades de Pointes), которая затем становится фибрилляцией желудочков. Этот эпизод прекратился сам собой до того, как стала возможной дефибрилляция.

===================================

Обсуждение: У пациентки в сегодняшнем случае были «припадки». Этот случай иллюстрирует, почему всем пациентам с припадками следует записывать ЭКГ. У этой пациентки были рецидивирующие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии с сопутствующим удлиненным интервалом QT (= Torsades des Pointes). В палате интенсивной терапии ей внутривенно ввели 10 ммоль сульфата магния, после чего назначили поддерживающую капельницу. Также было начато капельное введение хлорида калия. Калий при поступлении составил 3,5 ммоль/л (Ref 3,6–4,6), а магний — 0,88 ммоль/л (Ref 0,71–0,94). Состояние стабилизировалось после введения электролитов, и больше эпизодов TdP не было.

• После более подробного опроса выяснилось, что пациентка начала принимать 9 различных растительных средств для облегчения летаргии и неспецифических неврологических симптомов. Точно неизвестно, какие именно растительные средства и в каких дозах она принимала.

Ниже приведена контрольная ЭКГ после отмены растительных средств. QTc значительно короче. Весьма вероятно, что растительные средства стали причиной удлинения интервала QT и привели к тахикардии типа «пируэт».

В сегодняшнем случае — QTc укоротился после прекращения приема растительных средств. Важно знать, что это не исключает врожденный синдром удлиненного QT (LQTS). Интервал QT может быть нормальным у пациентов с LQTS, а иногда проявляется только после триггера, такого как гипокалиемия или определенные препараты.

У пациентки не было положительного семейного анамнеза эпилепсии, внезапной сердечной смерти (ВСС) или рецидивирующих обмороков.
Результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются — и пациентка была направлена на оценку необходимости установки ИКД.

Уроки:

• LQTS может иметь нормальный QTc.
• Всем пациентам с приступами необходимо записывать ЭКГ.
• Растительные средства могут быть потенциально опасны для жизни

См. этот случай (Двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом) для другого примера желудочковой аритмии, вторичной по отношению к растительной медицине.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

=========================================
Сегодняшний случай доктора Носсена увлекателен своей сложностью — пациентка — ранее здоровая молодая взрослая женщина, у которой впервые возник припадок.

• Как было отмечено выше — у пациентки случился сердечный обморок после серии эпизодов TdP (Torsades de Pointes) — что поднимает вопрос о том, был ли TdP причиной ее первого приступа — или — сам приступ спровоцировал ее злокачественную аритмию? (См. Costagliola et al — Ann Clin Transl Neurol 8(7): 1557-1568, 2021 — для получения дополнительной информации о сложном «взаимодействии мозга и сердца» при эпилепсии).
• Сегодняшний случай еще больше осложняется тем, что, как я подозреваю, представляет собой истощение K⁺ и Mg⁺⁺ в организме (следовательно, в миокарде) — учитывая в лучшем случае «пограничные» уровни в сыворотке  этих катионов, о которых сообщалось выше в сегодняшнем случае (т. е. 3,5 ммоль/л для K⁺ и 0,88 ммоль/л для Mg⁺⁺) — учитывая, что уровни этих катионов в сыворотке составляют всего ~1-2% от общих запасов организма (ahnen-Dechent and Ketteler — Clin Kidney J 5(Suppl 1):i3-i14, 2012 — и — Udensi and Tchounwou — Int J Clin Exp Physiol 4(3): 111-122, 2017).
• К этому следует добавить тот факт, что сегодняшняя пациентка принимала несколько растительных продуктов в течение неизвестного периода времени, при этом неизвестно, какие именно растительные продукты она принимала, поэтому также неизвестен потенциал взаимодействия возможных комбинаций трав (см. Déléaval et al — HeartRhythm Case Rep 8(5), 2022 — и — Kawatani et al — Oxford Med Case Rep 2023(9), 2023 — для получения дополнительной информации о потенциальных проаритмических эффектах, включая удлинение интервала QTc растительных продуктов).

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. По словам доктора Носсена — было бы слишком легко отмахнуться от этой ЭКГ как от «ничего примечательной» — ЕСЛИ бы кто-то не был систематическим в интерпретации всех ЭКГ, с которыми он сталкивается.

Относительно моей систематической оценки ЭКГ № 1:

• Существует значимые артефакты, а также дрейф изолинии. Помните, что ваша интерпретация ЭКГ ваших пациентов является частью медицинской карты. Поэтому я считаю уместным документировать (в вашей записи/в медицинской карте), когда значительные артефакты потенциально ухудшают точность вашей интерпретации. Учитывая важность точного измерения интервала QT в этом случае — важно отметить, что на ЭКГ № 1 масса артефактов!
• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~75/мин.
• Интервалы: Интервал PR немного удлинен (я получил ~0,22 с). Комплекс QRS нормальный (т. е. не более 0,1 с). Интервал QT выглядит удлиненным (подробности см. ниже).
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°).
• Увеличения камер сердца нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Похоже, что в отведении aVL имеется зубец Q (или же rSr'), который как изолированная находка имеет неопределенное (если вообще имеет) значение.
• Прогрессия зубца R — не нарушена — с переходной зоной расположенной как в норме, в отведении V4.
• Оценка ST-T — сложна из-за девиации изолинии и артефактов (приводящего к изменению морфологии от одного комплекса к следующему) — и — из-за неспецифического уплощения ST-T в нескольких отведениях. Однако, как показано в СИНЕМ прямоугольнике на рисунке 1 — конечная граница зубца T четко видна в отведениях V4, V5, V6 (вертикальная СИНЯЯ линия в этих отведениях).

КЛЮЧЕВОЙ момент: Интервал QT следует измерять в ТОМ отведении, в котором вы наиболее четко видите конец интервала QT, и в котором интервал QT является самым длинным.

• Как показано на рисунке 1 — По моим расчетам, измеренный QT = 0,45 с. Чтобы определить QTc — Нам нужно скорректировать это значение в 0,45 с для частоты сердечных сокращений пациента ~75/мин.
• Существует много способов оценки QTc (т. е. я иллюстрирую удобный метод, который я разработал и использовал в течение десятилетий в сообщении Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: В качестве альтернативы — MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений — позволяя вам рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фрамингем — Ходжес — Раутахарью). Подстановка вышеуказанных чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дает результаты от 0,476 до 0,503 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете). Все эти значения явно превышают ~0,45 с, которые я предпочитаю в качестве «приблизительного» верхнего нормального уровня QTc.
• Мое впечатление от ЭКГ № 1: синусовый ритм ~75/мин — с неспецифическими изменениями ST-T и удлиненным QTc. Из-за артефакта изолинии и выраженной изменчивости морфологии ST-T между комплексами — мне было трудно определить, были (или не были) зубцы U на ЭКГ № 1. Тем не менее — у пациента, у которого развивается TdP — общая картина этой начальной ЭКГ соответствует низкому уровню K⁺ и/или низкому уровню Mg⁺⁺ (см. мой комментарий в сообщении Такие разные лица Гипокалиемии... — для получения дополнительной информации об ЭКГ-диагностике гипокалиемии и гипомагниемии).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Основной аномалией этой ЭКГ является удлинение QT, здесь с генерализованными неспецифическими изменениями ST-T. За многие годы я обнаружил, что вспомнив короткий СПИСОК причин удлинения QT оказываю себе неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном) — предполагая, что нет блокады ножек пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять QT) — ПОДУМАЙТЕ О: i) ЛЕКАРСТВАХ (многие лекарства [включая растительные препараты] могут удлинять интервал QT — и комбинации лекарств могут приводить к выраженному удлинению); ii) ЭЛЕКТРОЛИТЫ (т. е. низкий уровень K⁺, низкий уровень Mg⁺⁺, низкий уровень Ca++); и/или, iii) катастрофа ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль мозга).
• Применение приведенного выше СПИСКА к сегодняшнему случаю: Все 3 категории в приведенном выше СПИСКЕ могут способствовать удлинению интервала QTc, которое мы видим на ЭКГ № 1: i) Лекарственные препараты (эта пациентка принимала ряд растительных препаратов); — ii) Электролиты (вероятное истощение в организме K⁺ и Mg⁺⁺ — учитывая низкие нормальные уровни этих катионов в сыворотке и генерализованные неспецифические аномалии ST-T с удлинением QTc [или QT-U] на ЭКГ); — и, iii) ЦНС (судорожная активность).
• P.S.: Еще один клинический пример того, как ЛЕГКО пропустить длинный QTc, если не придерживаться систематического подхода — пожалуйста, ознакомьтесь с публикацией Молодая женщина с рвотой.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Последующая ЭКГ на рисунке 2:

Пациентка в сегодняшнем случае прекратила прием трав. Через некоторое время после этого была записана ЭКГ, показанная на рисунке 2 (это 4-я ЭКГ, показанная выше в обсуждении доктора Носсена).

ВОПРОС:

Доктор Носсен интерпретировал ЭКГ № 4 как показывающую значительное сокращение QTc после того, как пациентка прекратила прием трав.

• Вместо сокращения QTc — не означает ли возвращение зубца T к исходному уровню в отведении V3 (в точке чуть выше КРАСНОЙ стрелки в этом отведении) увеличение QTc?

Рисунок 2: Последующая ЭКГ в 12 отведениях после того, как пациентка прекратила принимать все растительные средства. QTc уменьшился? — или наблюдается увеличение QTc (на что указывает КРАСНАЯ стрелка в отведении V3)?

ОТВЕТ:

Вместо того, чтобы выделять конец зубца T в отведении V3 — я считаю, что КРАСНАЯ стрелка в этом отведении отмечает конец довольно большого зубца U. Удивительно — отчетливый зубец U не виден ни в одном другом отведении, что затрудняет определение того, что (если вообще) означает этот единственный зубец U в отведении V3.

• Определение QTc производится путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете ясно увидеть в любом из 12 отведений. На рисунке 2 — мы можем четко обозначить конечную точку зубца T в большинстве отведений. Я снова использовал последние 3 грудных отведения (внутри СИНЕГО прямоугольника) — с вертикальной СИНЕЙ линией, иллюстрирующей мой измеренный QT =0,37 с.
• Корректировка этого измеренного значения QT для частоты сердечных сокращений ~85/мин — и подстановка этих значений в результаты MD CALC дает QTc между 0,414-0,44 с (в зависимости от того, какую из 5 формул в MD CALC вы выберете).
• Заключение по КЕЙСУ: QTc на контрольной ЭКГ №4 показывает возвращение QTc к норме (согласно оценке доктора Носсена). Замещение электролитов — прекращение судорожной активности — и прекращение приема трав — все это способствовало нормализации QTc у этой пациентки с улучшением картины ST-T в большинстве отведений.
• Согласно доктору Носсену — результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются.
• Возможно, этой пациентке не требуется установка ИКД? — поскольку то, что, по-видимому, является основным причинным фактором (одновременный прием 9 травяных препаратов), больше не действует. Дальнейшая оценка должна помочь дать ответ.