Блог по клинической электрофизиологии: Припадок у 20-летней девушки

суббота, 16 октября 2021 г.

Припадок у 20-летней девушки

У 20-летней здоровой девушки впервые случился припадок (A New Seizure in a Healthy 20-something). Свидетель описал ситуацию как 3-х минутные тонико-клонические судороги.

Рутинное обследование ничего не дало и ей были назначены амбулаторные МРТ и ЭЭГ.

Поскольку у нее была стойкая тахикардия, была записана ЭКГ. В этот момент K⁺ у нее был 3,2 ммоль/л:

Вот интерпретация компьютера, подтвержденная врачом:
АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
ЗАМЕДЛЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ [ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ QRS 0,13+ с]
ЭКГ НЕ НОРМАЛЬНА

P-R=0,116 с
QRS=0,158 с
QT=0,422 с
QTC=0,485 с
Ось QRS=88°
Ось зубца T=36°

Что вы думаете?

Когда я увидел эту ЭКГ, то она сразу вызвала у меня беспокойство:

Во-первых, я думаю, что внутри всех этих артефактов есть зубцы P, так что это не АВ-узловой ритм.

Увеличение продолжительности QRS и QT. Я получил QT около 0,500 с, с коррекцией по Ходжесу (что использует наш компьютер) = 0,582 с, а по Базетту = 0,668 с. Частью этого длинного QT является широким QRS, который компьютер измерил как 0,158 с. Если вычесть эту дополнительную продолжительность QRS, вы получите QT=0,44 с. Я думаю, что продолжительность QRS также была измерена ошибочно, и на самом деле она составляет 0,13 с. Таким образом, без этой дополнительной продолжительности QRS QT составил бы около 0,47 с, а с поправками - 0,552 с (Ходжес) и 0,628 (Базетт).

То, что составляет длинный QT при расширениях QRS, таких как БЛНПГ, БПНПГ и ритм ЭКС, сложно и выходит за рамки этой статьи, но достаточно сказать, что очень полезны интервалы JT и JTc, также как и интервал от вершины Т до его окончания, который измеряет последнюю часть QT, которая является наиболее продолжительной у пациентов с риском Torsades.

Находки на ЭКГ НЕ связаны с K+, равным 3,2.

QRS такой продолжительности у здорового пациента также является красным флагом - он крайне ненормален и всегда требует дальнейшего обследования.

НИКОГДА не доверяйте компьютерному измерению QT. НИКОГДА.

Ниже я привел ссылки на несколько из многих случаев, когда компьютер пропустил опасно длинный QT.

Вот об этом мы и пишем (полный текст):

Скрининг на удлинение интервала QT в отделении неотложной помощи: есть ли лучшее «практическое правило»? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081881/pdf/wjem-21-226.pdf

Резюме: если частота сердечных сокращений превышает 60, то используйте практическое правило: если QT превышает половину интервала RR, он, вероятно, длинный и должен измеряться вручную. Если частота пульса ниже 60, измерьте QT, и если некорригированный QT превышает 0,485 с, то это слишком долго.

Продолжение случая

Я видел пациентку в отделении неотложной помощи где у нее никаких обмороков никогда не возникало. Описание в стационарной карте было настолько похоже на припадок, что я даже не назначил ЭКГ. К счастью, после того, как я уехал, и до того, как пациентку выписали, ей записали ЭКГ.

К сожалению, изменения не были оценены.

Поэтому, когда я подписывал на следующий день карты пациентов, то обнаружил, что была записана ЭКГ, я, естественно, посмотрел на нее (это ЭКГ показана в начале сообщения).

Я отправил ЭКГ и анамнез нашему электрофизиологу, и он ответил: «ВАУ!»