Двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом

Житель Юго-восточной Азии с тахикардией и гипотонией после приема опасного растительного лекарственного препарата (двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом)

Оригинал см. здесь.

Этот случай опубликован д-ром Смитом в Annals EM в 2005 году (Smith SW et al. Bidirectional Ventricular Tachycardia Resulting From Herbal Aconite Poisoning (Case Report). Annals of Emergency Medicine 2005; 45(1):100-101).

59-летняя женщина из Вьетнама поступила с жалобами на сердцебиение, тошноту, рвоту, слабость и онемение тела. Она хотела приготовить средство «Hmong Medicine № 9», но ошиблась и приготовила «№ 12» Когда она осознала свою ошибку, она поняла, что умрет, а ее муж вызвал неотложку. При поступлении АД 65/40. Легкие чистые, а остальные данные физического исследования без особенностей.

Это была ее исходная ЭКГ 12 отведений:

ЭКГ при поступлении.

Что это за ритм ????

Ответ: Двунаправленная желудочковая тахикардия. Имеются чередующиеся  ритмы желудочков; чередуется фронтальная и поперечная электрическая ось, потому что имеется чередование морфологии блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Это, конечно, не потому, что на самом деле имеется БПНГ и БЛНПГ, а потому, что происходит чередование возбуждения, возникающего в правом желудочке (БЛНПГ) и в левом желудочке (БПНГ).

Мы начали инфузию эсмолола без какого-либо эффекта. Никакая терапия не ей помогла, но у нее через 8 часов спонтанно восстановился нормальный синусовый ритм. Китайский фармацевт и специалист по травам определил корень как aconitum Carmichaelii.

Двунаправленная тахикардия встречается редко и обычно связана с дигиталисной интоксикацией. Сообщалось, что такая тахикардия не реагирует на электрическую кардиоверсию и лидокаин, но реагирует на флекаинид. Аконит (также известный как Борец), по-видимому, вызывает повышение автоматизма путем прямой активации внутренних натриевых каналов во время 4 фазы потенциала действия (входящий натриевый ток); таким образом, флекаинид, который блокирует эти натриевые каналы, оказывается эффективным при эксперименте на крысах.

Муж показал врачу корень растения, из которого пациентка нарезала и съела стружки:

Корень аконита*.

Имеются некоторые вопросы токсиколога:

?: У пациента с аритмией и широкими комплексами, сопровождающейся гипотонией (вероятно вызванной неопознанным токсином), возникает желание дать бикарбонат натрия, который, в этой ситуации, вероятно, сделал бы только хуже.
Ответ: хотя QRS и широк, но он не является широким из-за замедления проводимости; он широкий из-за морфологии блокады ножек, которая указывает на фокус аритмии в желудочках, а не на задержку проводимости. Поэтому бикарбонат не был показан и не был дан. На самом деле, лучшее лечение этой интоксикации (флекаинид), в случае его применения при передозировке, полностью НЕЙТРАЛИЗУЕТСЯ бикаронатом натрия!

?: Эсмолол использовался для контроля ЧСС, верно? Если это так, рассматривался ли блокатор кальциевых каналов, а не бета-блокатор, так как натриевые каналы, блокирующиеся токсином уменьшают инотропность?
Ответ: Опять же, я не думаю, что ЭКГ согласуется с блокатором натриевых каналов. Должен признаться, я понятия не имел, какой это токсин, и что я должен делать, поэтому я попробовал эсмолол, зная, что могу отключить его, если он не сработает. Никто больше не знал, что делать, поэтому ее просто наблюдали (к счастью). Очевидно, если бы я увидел этот случай сейчас, я бы знал, что искать и имел бы гораздо лучшие идеи, как ее вести.

Как и все вы!

* - Боре́ц, или Акони́т (лат. Acónítum) — род многолетних травянистых ядовитых растений семейства Лютиковые (Ranunculaceae) с прямыми стеблями и с чередующимися дланевидными листьями.

Аконит ядовитый (Борец Кармихеля).