Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Спасибо одному из наших фельдшеров - Райану Берчу. Он в этом разобрался. Оригинал от 30.01.2108 г - см. здесь.
Поступил диализный пациент с одышкой. Он был немного перегружен жижкостью, однако гиперкалиемии не было.
Была записана эта ЭКГ :

ЭКГ при поступлении.

Эта ЭКГ была отправлена мне с сопроводительным тестом (было указано, что это не только-что записанная пленка), но сообщение, однако, разбудило меня.

• Действительно необычные зубцы T в I, aVL, III, aVF, aVR
• Отведение II ничем не примечательно, а V3-V6 также видны слегка причудливые зубцы Т.

Что вы думаете?
Меня заметно смутил вид ЭКГ и я ответил: «Должен сказать, что я никогда раньше этого не видел такого».
Позже я посмотрел медкарту пациента и нашел ЭКГ, записанную ранее:

Еще одна ЭКГ, похоже записанная через 5 мин после первой.

Я быстро ответил:

• «Те зубцы Т исчезли через 5 минут. Артефакт!»

Райан Берч, был фельдшером, который занимался этим пациентом и позже он отправил мне такую же ЭКГ, пояснив:
«Несколько человек были поставлены в тупик этой ЭКГ, но я прочитал статью на одном сайте об артефактах ЭКГ парой недель ранее, и подумал, что это похоже на артефакты, предположительно связанные с расположением  электродов над крупной артерией. Я переставил электроды записал другую ЭКГ через 5 минут»:
Он выяснил, что электрод для левой руки был помещен рядом с фистулой для диализа на левой руке пациента, которая весьма отчетливо пульсировала, что ощущалось при пальпации.
Это дало следующий результат:

ЭКГ сразу после самой первой, после изменения положения электродов. Только небольшие артерфакты.

Объяснение

Все отведения основаны на 3-х биполярных электродах и одном униполярном электроде.

• Отведения I, II и III регистрируют разность потенциалов между 2-я электродами:
• Отведение I использует правую и левую руку;
• Отведение II использует правую руку и ногу;
• Отведения III использует левую руку и ногу.
• Объединенный электрод по Вильсону (или Голдбергера) используется для записи усиленных (а-augmented) отведений от конечностей: aVR, aVL, aVF.

Не Малевич, но понятно.

Амплитуда складывается следующим образом:

• I = L-R
• II = F-R
• III = F-L
• aVR = R-(L+F/2)
• aVL = L-(R+F/2)
• aVF = F-(R+L/2)

Как вы можете видеть, единственным отведением, которое не использует электрод от левой руки, является отведение II. Поскольку отведение II является единственным нормальным отведением на этой ЭКГ, электрод на левой руке является виновником проблем. Действительно, фистула для диализа у пациента находилась на левой руке и пульсировала при каждом сокращении сердца, смещая электрод и вызывая артефакты.

1. Неплохая статья на эту тему: Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. Journal of Electrocardiology. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.
2. Невероятно, но этот случай был только что опубликован в Circulation 22 января 2018 года (спасибо Брукс Уолш за то, что он нашел эту статью!) Asymptomatic ST-Segment–Elevation ECG in Patient With Kidney Failure. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032657. Circulation. 2018;137:402-404.Originally published January 22, 2018

Почему также имеются артефакты и в прекардиальных отведениях?
Aslanger объясняет:
«...Можно ожидать, что отведения, не подключенные к электроду, на который воздействует источник артефактов, не будут искажаться; Но это не так. Когда на один из электродов от конечностей воздействует источник нарушения, он искажает не только соответствующее отведение, но и другие, объединенные с ним  математическими уравнениями ... »
«... прекардиальные отведения также затронуты потому, что объединенный электрод по Вильсону, составляющий отрицательный полюс однополюсных отведений, создается путем соединения трех электродов от конечностей через простую резистивную схему, чтобы дать усредненный потенциал от всего тела».
Примечание А.Л.Цепова: При желании почитайте мое руководство по анализу артефактов ЭКГ здесь.