Острая боль в груди и странная ЭКГ

Автор Пенделл Мейерс: Acute chest pain and a bizarre ECG

Пациентка средних лет обратилась с острой недифференцированной болью в груди.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ без клинической информации доктору Макларену, который просто ответил: «Артефакт».

Он имеет в виду артефактный морфологию ЭКГ, которая соответствует сердечному циклу и известна как «артефакт артериального пульса». Однако, этот фенотип артефакта ЭКГ еще недостаточно изучен (насколько мне известно). В некоторых случаях это было связано с размещением электрода рядом с пульсирующей анатомической структурой, такой как диализная фистула.

Оказалось, что из-за подозрения на заднебоковой ИМпST(+) ИМО пациентке назначили экстренную ангиографию.

Через несколько минут ЭКГ была повторена уже с новыми электродами (при первой установке электродов не было замечено никаких явных проблем или аномалий):

Ангиографию, конечно же, отменили.

Все тропонины были ниже уровня обнаружения.

Никакой другой значимой патологии при дальнейшем обследовании по поводу болей в грудной клетке обнаружено не было.

Я почти уверен, что первая ЭКГ представляет собой артефакт, имитирующий ИМО, который, как я полагаю, согласуется с морфологией артефакта артериального пульса.

Посмотрите на похожий случай артефакта артериального пульса:

Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

См. дополнительную информацию об артефакте артериального пульса в этом же блоге:

Артефакт артериального пульса: https://andrejcepov.blogspot.com/p/guide-to-understanding-ecg-artifact.html

Эта онлайн-статья ссылается на приведенную ниже статью Эмре Аслангера, одного из наших соредакторов:

Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. Journal of Electrocardiology. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.

Невероятно, но этот случай был опубликован в Circulation 22 января 2018 года (спасибо Бруксу Уолшу за его находку!)
Asymptomatic ST-Segment–Elevation ECG in Patient With Kidney Failure.   https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032657.  Circulation. 2018;137:402-404.Originally published January 22, 2018

Вот случай из Circulation 2000, который был ошибочно диагностирован как панкреатит. Но вы можете сказать по нормальному отведению III, что это была проблема с электродом на правой руке: http://circ.ahajournals.org/content/101/25/2989.full

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай представляет собой отличный пример того, как впервые увиденный феномен ЭКГ может пройти незамеченным. Но после того, как узнаешь о нем — его становится ЛЕГКО узнать в будущем!

• Клиницисты, которые первоначально наблюдали сегодняшнюю пациентку, были обмануты тем, что внешне выглядит как элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL, а также тем, что выглядит как выраженная депрессия ST практически во всех других отведениях.

КЛЮЧЕВОЙ момент: Артефакты обманчивы и распространены в клинической практике. ЛУЧШИЙ способ не обмануться артефактами — это знать, насколько он распространен на самом деле! Я добавлю следующие моменты, в виде ПОДСКАЗОК к сегодняшнему случаю:

• ПОДСКАЗКА № 1. Первое, на что следует обратить внимание в отношении исходной ЭКГ (= ЭКГ № 1, которую я воспроизвел на рисунке 1 ниже) — это наличие огромного количества артефактов изоэлектрической линии. Это особенно верно для отведений от конечностей, где ни один из кажущихся приподнятыми и сниженных сегментов ST не выглядит одинаково. В длинной полосе ритма V1 отведения каждый из 10 комплексов демонстрирует разные вариации формы сегмента ST. Когда где-либо на записи много артефактов, значительно возрастает вероятность, что артефакт также влияет на интересующие вас сегменты ST.
• ПОДСКАЗКА № 2: Форма приподнятых и сниженных сегментов ST в отведениях от конечностей причудливая. Сегмент ST зубчатый в 2 отведениях от конечностей с элевацией ST (т. е. в отведениях I, aVL), а самая глубокая часть сегментов ST с депрессией в отведениях III и aVF почти заострена. Это не выглядит физиологичным. В общем, когда отклонения ЭКГ выглядят причудливо и «нефизиологично» — велика вероятность, что такие отклонения ненастоящие!
• ПОДСКАЗКА № 3: Форма сегментов ST во всех 6 грудных отведениях выглядит очень похожей (т. е. с «закругленной ковшом», показывающей примерно одинаковую степень депрессии ST в каждом из этих 6 отведений — выделено ЗЕЛЕНЫМ). Наличие геометрических фигур (в данном случае «округлого ковша») — тоже вряд ли физиологично.
• ПОДСКАЗКА № 4: Все вышеописанные необычные формы (т. е. заостренная элевация ST в отведениях I, aVL — отрицательный пик в отведениях III и aVF — и самая нижняя часть округлых ST, выделенных ЗЕЛЕНЫМ) — возникают с фиксированным интервалом по отношению к предыдущему комплексу QRS. Это говорит нам о том, что все, что вызывает эти отклонения, должно быть связано с сердечным сокращением (и/или с пульсацией артерий)!
• Но именно ПОДСКАЗКА № 5 поставила для меня диагноз артефакта (см. рис. 1 ниже).

Рисунок 1: 2 ЭКГ из сегодняшнего случая. Я разметил артефакты на ЭКГ №1 (см. текст).

ПОДСКАЗКА № 5: Распределение на ЭКГ № 1 причудливых отклонений ST-T точно соответствует местоположению и относительной степени искажения амплитуды, предсказанными треугольником Эйнтховена.

• Величина искусственного отклонения сегмента ST примерно одинакова в 2 стандартных отведениях от конечностей (т. е. обведена КРАСНЫМ в отведениях I и III) и совсем не видна в 3-м стандартном отведении от конечностей (т. е. сегмент ST не приподнят и не снижен в отведении II). По треугольнику Эйнтховена (см. рисунок 2) — обнаружение артефакта сегмента ST равной амплитуды  в отведениях I и III локализует «виновную» конечность и электрод ЛР (= левая рука).
• Отсутствие элевации или депрессии ST в отведении II согласуется с этим, потому что расположение электродов стандартного биполярного отведения II от конечностей определяется разницей электрических разрядов между электродами ПР (= правая рука) и ЛН (= левая нога), которые не будут затрагивается, если источником артефакта является левая рука.
• По треугольнику Эйнтховена — обнаружение артефакта максимальной амплитуды в монополярном отведении aVL подтверждает, что левая рука является «виновной» конечностью (выделена КРАСНЫМ цветом в отведении aVL).

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения величины электрических сил в трех стандартных отведениях от конечностей.

ПРИМЕЧАНИЕ. Согласно объяснению из 3-х страничной статьи Rowlands and Moore (J. Electrocardiology 40: 475-477, 2007) — ЛУЧШЕГО обзора, который я видел по физиологии, объясняющий относительную размер отклонений амплитуды артефакта, когда причиной артефакта является одна конечность. Эти принципы иллюстрируются цветными отклонениями, которые я нарисовал на исходной ЭКГ, показанной выше на рисунке 1:

• Как отмечено в уравнениях в статье Роулендса и Мура: i) Амплитуда артефакта максимальна в униполярном усиленном электроде «виновной» конечности, который находится в отведении aVL на рис. 1 (КРАСНЫМ контуром обведена элевация ST в этом отведении); и, ii) амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. отведениях aVR и aVF) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVL (СИНИЙ контур депрессии сегментов ST в отведениях aVR и aVF) .
• Точно так же амплитуда артефактных отклонений в 6 монополярных грудных отведениях на рисунке 3 также значительно уменьшена (до ~ 1/3 размера) от максимальной амплитуды, наблюдаемой в отведениях I, III и aVL (ЗЕЛЕНЫЙ контур сегментов ST в виде ковша в каждом из 6 грудных отведений).

ВЫВОД: Вы часто будете видеть артефакты в реальной жизни. Осведомленность о вышеупомянутых ПОДСКАЗКАХ облегчает распознавание со 100% уверенностью, что причудливые отклонения сегмента ST, наблюдаемые на записи, подобной той, что в сегодняшнем случае, являются результатом артефакта и связаны с артериальной пульсацией в одной из конечностей.

• Ничто другое не показывает фиксированной связи с комплексом QRS в математических соотношениях, описанных выше, при которых имеется одинаковое максимальное отклонение артефакта в 2 из 3 отведений от конечностей (без отклонения сегмента ST в 3-м отведении) — а также максимальном артефакте в униполярном усиленном отведении, которое разделяет 2 отведения от конечностей, которые демонстрируют максимальный артефакт (согласно треугольнику Эйнтховена).

В заключение этого случая — еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок-1.

• ЭКГ № 2 была записана через несколько минут после ЭКГ № 1 — после изменения положения электродов всех отведений. Попробуйте ответить на вопрос: не будет ли ЭКГ №1 выглядеть как ЭКГ №2, если убрать артефактные отклонения, выделенные КРАСНЫМ, СИНИМ и ЗЕЛЕНЫМ?