Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Оригинал: Cardiac Arrest. What does the ECG show? Also see the bizarre Bigeminy.
Женщина 60 с лишним лет поступила после остановки сердца при свидетелях. Немедленно была начата сердечно-легочная реанимация. Быстро приехала «скорая», обнаружив на ЭКГ ритм с широкими комплексами без пульса. Ей дали 3 мг адреналина в/в в несколько приемов. Реанимация продолжалась в течение примерно 20 минут.

Ее муж заявил, что она плохо себя чувствовала в течение последних 2 недель, жалуясь на головокружение и диарею.

Сердечно-легочная реанимация обошлась без  дефибрилляции.

Я получил эту ЭКГ в режиме реального времени, но на самом деле она оказалась второй, записанной «по скорой».

Что вы думаете?

Вот что я ответил:

Для меня это выглядит как псевдоИМпST. То, что кажется элевацией ST, на самом деле просто широкий QRS. Хотя я вижу эту запись только на своем телефоне.
Действительно, если вы найдете окончание QRS, которое легко отметить в V1, а затем проведите линию вниз, чтобы привести ко II отведению внизу, тогда вы сможете найти окончание QRS и в отведении II. Сместитесь налево и найдя ту же точку на комплексе под aVR / aVL / aVF и в I, II, III,  вы сможете провести эту линию вверх, чтобы найти окончание QRS в этих отведениях.

Теперь все очевидно, элевация ST в действительности представлена самим QRS:

К⁺ оказался 2,7 ммоль/л. Хотя это обычно  для реанимации с введением эпинефрина/адреналина из-за остановки сердца, но, возможно, гипокалиемия уже была до СЛР и может быть фактором, способствующим остановке сердца.

Недавний похожий случай: 40 с чем-то с болью в груди. Это нижний инфаркт миокарда?

Так же интересна ЭКГ №1, записанная за 24 минуты до представленной:

Что Вы думаете по поводу этой ЭКГ?

Имеется бигеминия с очень странными по виду ЖЭ. Они часто встречаются в случаях Torsades.

Ниже я публикую еще 4 примера ЭКГ, которые были зарегистрированы у пациентов с Torsades.

Через 1 час была записана эта ЭКГ:

Сейчас заметен очень длинный QT.

В частности, посмотрите на отведение V2, где QT составляет 0,64 с, а QTc, соответственно около 0,68 с.

Интересно, что компьютер измерил QT в 0,245 с !!!

Следовало отметить, что она принимает препарат, удлиняющий QT - гидроксихлорохин из-за ревматоидного артрита, но о приеме других известных препаратов, удлиняющих QT неизвестно.

Эта ЭКГ была записана через 6 часов:

Опять странная бигеминия с очень длинным QT как нативного ритма, так в ЖЭ.

Компьютер измерил QT = 0,43 с
QTc = 0,449 с
Проверено врачом.

Очевидно, QT гораздо длиннее, или они зубцы являются волнами U.

Уровень калия:

Пик тропонина I достиг 0,875 нг/мл, поэтому была сделана ангиограмма.

Ангиограмма:
- Минимальный коронарный атеросклероз
- Отсутствие обструктивного заболевания эпикардиальной коронарной артерии или признаков разрыва бляшки, чтобы объяснить удлинение QT или фибрилляцию желудочков. Вероятен неишемический механизм.

Эхо:
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 45%.
Нет нарушения движения стенок.

Клиническое течение
Первоначально, уровень калия у нее был низким, и мы его восполнили. Несмотря на восполнение калия, сохранялась желудочковая эктопичсекая активность с удлиненным интервалом QT и были отмечены 2 эпизода феномена R на T с последующими torsades de pointes, которые были устранены кардиоверсией.

Поэтому, чтобы поддерживать частоту сердечных сокращений и предотвратить возникновение желудочковой аритмии из-за этих ЖЭ, был установлен временный кардиостимулятор и начата стимуляция с частотой сердечных сокращений около 90 в минуту.

Конечная причина удлинения QT так не была окончательно определена. Гипокалиемия была маловероятной, потому что несмотря на коррекцию электролитов у нее сохранялась желудочковая аритмия. Нельзя полностью исключить увеличение интервала QT вследствие лекарственных препаратов, но консультант-токсиколог пояснил, что пациентка не передозировала препарат и он не верил, что терапевтические дозы могут привести к удлинению QT.

Окончательный диагноз: остановка сердца из-за Torsades вследствие удлинения QT неизвестной этиологии.
_____________________________________
Ниже я публикую еще 4 примера ЭКГ, которые были зарегистрированы у пациентов с Torsades, незадолго до, во время или после.

На 3-х из них имеются такие же причудливые ЖЭ:

Комментарий от Кена Грауера, MD

Остановка сердца с необычными ЖЭ / Torsades de Pointes: интригующий случай со многими интересными особенностями. Я сосредоточу свои комментарии на избранных моментах, которые усиливают те, которые великолепно представлены доктором Смитом.

• Соответствующий обзор случая. У пациентки 60 лет развилась остановка сердца. Начальный сывороточный уровень К+ = 2,7 ммоль/л, который позже снизился до 2,0 ммоль/л - до лечения, которое вернуло его к норме. Пациентка принимала препараты, пролонгирующие QT. Сердечная катетеризация показала минимальные изменения. У пациентки развилась Torsades de Pointes, которая была преобразована в синусовый ритм электрическим разрядом, а рецидивы предотвращены частой стимуляцией. Она поправилась. Окончательный диагноз был - остановка сердца из-за Torsades вследствие удлинения QTc неопределенной этиологии.
• В своем описании выше доктор Смит показал в общей сложности 10 ЭКГ. Для ясности - я пронумеровал 3 ЭКГ, которые я обсуждаю, в соответствии с последовательностью, в которой они указаны выше в комментариях д-ра Смита (рис. 1):

Рисунок 1: 3 ЭКГ, которые я обсуждаю, пронумерованы в соответствии с их последовательной демонстрацией в сообщении доктора Смита (см. текст).

ЭКГ № 4 - Это третья ЭКГ, которая была записана в этом случае (через ~ 1 час после прибытия в отделение неотложной терапии).

ВОПРОСЫ по ЭКГ-4:

• В целом - КАКОЕ из 12 отведений на ЭКГ следует использовать для измерения интервала QT?
• ПОЧЕМУ это имеет значение в случае, подобном тому, который обсуждался сегодня?
• Для ЭКГ № 4 - КАКОЕ из 12 отведений следует использовать для измерения интервала QT?
• Компьютер получил QTc до 0,245 с. Поскольку компьютерная интерпретация ЭКГ должна быть точной для измерения интервалов - КАК компьютер может так промахнуться?
• Дополнительный вопрос: Что за ритм на ЭКГ № 4? (Не стесняйтесь посмотреть ЭКГ № 5 при формулировке вашего ответа.)

ОТВЕТЫ по ЭКГ № 4:

• ЛУЧШИМИ отведениями для измерения интервала QT на ЭКГ с 12 отведениями являются ТЕ, в которых вы можете четко видеть начало и окончание QT и в котором интервал QT самый длинный.
• Причина, по которой это имеет значение в данном случае, заключается в том, что у этой пациентки была предрасположенность к Torsades, а затем аритмия развилась.
• Оценка интервала QT на ЭКГ №4 чрезвычайно сложна! Это связано с тем, что ни в одном из 12 отведений действительно не видна четкая конечная точка для интервала QT. Можно решить, что синие стрелки в отведениях II и aVF указывают на окончание нормального QTc. Другие отведения (т. е. I, III, V3-V6) демонстрируют еще менее отчетливую конечную точку интервала QT. Но, согласно доктору Смиту, КЛЮЧ заключается в фокусировке внимания на отведении V2, где ПУРПУРНАЯ стрелка выделяет неглубокий, но отчетливый отрицательный зубец T. Таким образом, QTc заметно удлинен (т. е. более 0,6 с). Заключение: Измеряйте QTc в ТОМ отведении, в котором вы наиболее четко видите окончание интервала, и в котором QT - самый длинный (= в отведении V2 для ЭКГ №4). Обязательно при измерении QTc посмотрите все 12 отведений!
• В целом - компьютерное измерение интервалов является точным. НО - компьютерные измерения зависят от того,  где компьютер определил начало и конец измеряемого интервала. Как подчеркивалось в предыдущем абзаце, окончание интервала QT на ЭКГ № 4 нечеткий, и его чрезвычайно трудно определить.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - ЕСЛИ вам сложно определить окончание интервала QT, то это также будет трудно и для компьютера! В таких случаях имейте в виду, что вы не можете доверять компьютерным оценкам, и ВАМ нужно оценить QTc самостоятельно!
• Ответ на дополнительный вопрос: ВЫ заметили, что зубец Р в отведении II ЭКГ № 4 не положительный? (Зубец P внутри ПУРПУРНОЙ окружности). Это означает, что ритм на ЭКГ № 4 не был синусовым! Тем не менее, зубец P на этой записи был положительным в отведениях I и aVL (зубец P в СИНЕМ круге). Это означает, что на этой ЭКГ - нижнепредсердный ритм. Подтверждением того, что ритм на ЭКГ № 4 не был синусовым, получено в результате оценки отведения II на ЭКГ № 5, на которой зубец Р теперь положителен в отведении II (зубец Р в КРАСНОМ круге).

В чем разница между полиморфной ЖТ и Torsades?

Используемая классификация ускоренных ритмов с широкими комплексами разделяет их на мономорфные (со сходной морфологией QRS во время тахикардии) и на полиморфные (в которых морфология QRS варьируется).

• Когда морфология QRS явно нерегулярной желудочковой тахикардии изменяется от одного комплекса к другому - ритм называется полиморфной желудочковой тахикардией.
• Torsades de Pointes - определяется как полиморфная ЖТ, возникающая в связи с длинным QTc на базовой ЭКГ. Это особенно верно, когда рассматриваемый ритм проявляет смещающуюся полярность QRS вокруг базовой линии (т. е. «вращающуюся или веретенообразную морфологию» - пируэт), что характерно для Torsades.

ЖЕМЧУЖИНА №2 - Различие между полиморфной ЖТ и Торсадой более чем академическое. У этих двух субъектов, как правило, различаются как лечение, так и ответ на терапию.

• Torsades - часто имеет многофакторную этиологию (т. е. может быть вызвана лекарственными средствами, истощением электролитов, нарушением ЦНС и/или другими серьезными нарушениями, которые могут предрасполагать к удлинению QT). КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ включают в/в Mg⁺⁺, часто назначаемый в высоких и иногда повторяющихся дозах (даже если начальные уровни Mg⁺⁺ в сыворотке не низкие). Оптимальное лечение Torsades влечет за собой поиск и «устранение» причины удлинения QTc. Как было видно в этом случае - может потребоваться дефибрилляция и/или учащенная стимуляция.
• Напротив, полиморфная ЖТ без удлинения QT чаще всего имеет ишемическую этиологию. Хотя в/в Mg⁺⁺ также указывается как начальное лечение такой тахиаритмии с нормальным QT - ответ на  него явно менее вероятен, чем при увеличении интервала QT. Вместо этого могут потребоваться антиаритмические препараты, такие как амиодарон или бета-блокаторы, и/или лечение, направленное на коррекцию ишемии.

ЭКГ № 5 - Это 4-я ЭКГ, записанная пациентке в этом случае (через ~ 6 часов после поступления).
ВОПРОС В отношении ЭКГ № 5:

• Какие изменения на ЭКГ № 5 предрасполагают к развитию Torsades?

ОТВЕТ в отношении ЭКГ № 5:

• Среди изменений на ЭКГ № 5, которые предрасполагают к развитию Torsades: i) брадикардия основного ритма; ii) очень длинный интервал QTc (серая стрелка на длинной полосе ритма отведения II показывает конец интервала QT, который, по-видимому, составляет не менее 0,600 с); iii) Частые и странно выглядящие ЖЭ, которые также демонстрируют чрезвычайно длинный интервал QT (РОЗОВАЯ стрелка показывает конец QT в ЖЭ, которая является комплексом № 8).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Согласно доктору Смиту, странно выглядящие ЖЭ часто наблюдаются у пациентов, у которых впоследствии развивается Torsades.

ЭКГ № 8 - это ЭКГ, записанная у другого пациента с известной Torsades, использованная доктором Смитом в иллюстративных целях:

• Предсердная стимуляция узких комплексов № 1, 3 и 8.
• Еще раз обратите внимание на присутствие странно выглядящих ЖЭ (= комплексы № 2 и 4).
• Обратите внимание, насколько сложно оценить QTc в узких комплексах - потому что мы действительно не видим четкой конечной точки зубца Т. Больше, чем любое другое отведение - отведение I предлагает удлиненный QTc, - но выраженное смещение изолинии, наблюдаемое в отведениях II и III, зарегистрированных одновременно, указывает на то, что это может быть артефактом.
• Начиная с комплекса № 2 - запускается Torsades. Обратите внимание на характерное изменение полярности комплексов QRS с положительного на отрицательный на положительный, а затем на отрицательный (т.е. «пируэт»).

Заключительные пункты обучения - на практике часто встречается ситуация с полиморфной ЖТ когда вы не знаете (или не иметь возможности определить), удлинен ЛИ базовый QTc или нет. Такая ситуация имеет имеет место на ЭКГ № 8 - поскольку я не был бы уверен, что базовый QTc продлен только по одной этой записи. Как объяснено выше - это различие между Torsades и полиморфной ЖТ с нормальным QTc важно, потому что, если QTc действительно продлен, то полиморфная ЖТ - это Torsades и в этом случае лечение и ответ на терапию могут отличаться, чем если бы ритм был полиморфной ЖТ без удлинения QT.

• Надеемся, что либо базовая ЭКГ и/или дополнительный мониторинг пациента позволит более четко установить, имеется ли исходное удлинение QTc.
• Тщательная оценка клинических факторов, потенциально предрасполагающих к той или иной этиологии (Torsades vs полиморфная ЖТ), может помочь, если единственная доступная ЭКГ не дает четкого определения конца интервала QT ни в одном из отведений (т. е. были ли низкие уровни сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺ или применение QT-пролонгирующих препаратов, «острая ишемия» и др.?).