Это острейшие зубцы T?

Are these Hyperacute T-waves?

Я получил эту ЭКГ с текстовым сообщением:

«Стив, для меня это похоже на острейшие зубцы T, что вы думаете? Это интубированный септический пациент дома престарелых».

«Вот ее старая ЭКГ»:

Что вы думаете?

Вот мой ответ:

«Что-то не так с этой ЭКГ. Это может быть еще один случай артефакта пульсового толчка. Измените положение электродов на конечностях и повторите ЭКГ. Все отведения, кроме отведения I, выглядят странно».

Поэтому он повторил ЭКГ после изменения положения электродов на конечностях:

Выглядит гораздо менее причудливо и без намека на острейшие зубцы T.

Артефакт пульсового толчка

С тех пор, как я узнал об «Артефакте пульсового толчка», я начал встречать его чаще. Может быть, этот феномен гораздо более распространен, чем мы думаем, но просто его не замечают.

Мы уже публиковали примеры артефактов пульсового толчка 3:

Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?

Острая боль в груди и странная ЭКГ

Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Объяснение

Все отведения получены из 3-х биполярных электродов и одного униполярного электрода.
Отведения I, II и III зависят от разности потенциалов биполярных отведений:

• Отведение I использует правую и левую руку
• Отведение II использует правую руку и левую ногу
• Отведение III использует левую руку и левую ногу.
• -- Центральный терминал Уилсона (или Голдбергера) используется для создания усиленных (augmented - а) отведений:
• aVR, aVL, aVF.

Напряжения рассчитываются следующим образом (спасибо Кену Грауэру за объяснение):

• I = ЛР - ПР
• II = ЛН - ПР
• III = ЛН - ЛР
• aVR = ЛР - (ЛНР + ЛН/2)
• aVL = ЛР - (ПР + ЛН/2)
• aVF = ЛН - (ПР + ЛР/2)

Как видите, единственным отведением, в котором не используется электрод левой руки, является отведение II. Поскольку отведение II является единственным нормальным отведением на этой ЭКГ, «дефектным» должен быть контакт с кожей электрода на левой руке. Действительно, диализная фистула пациента находилась на левой руке и пульсировала при каждом ударе сердца, смещая электрод и вызывая артефакты.

Артефакт артериального пульса

https://www.aclsmedicaltraining.com/blog/guide-to-understanding-ecg-artifact/

Эта онлайн-статья ссылается на приведенную ниже статью Эмре Аслангера, отличного парня, который время от времени переписывается со мной по поводу ЭКГ.

Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. Journal of Electrocardiology. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.

Невероятно, но этот случай был опубликован в Circulation 22 января 2018 года (спасибо Бруксу Уолшу за его находку!)
Asymptomatic ST-Segment–Elevation ECG in Patient With Kidney Failure.   https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032657.  Circulation. 2018;137:402-404.Originally published January 22, 2018

Вот случай из Circulation 2000, который был ошибочно диагностирован как панкреатит. Но вы можете сказать по нормальному отведению III, что это была проблема с электродом на правой руке:
http://circ.ahajournals.org/content/101/25/2989.full

Почему же присутствуют артефакты в прекардиальных отведениях?

Аслангер поясняет:

«Некоторые ожидают, что отведения, не соединенные с электродом, на который воздействует источник помех, не будут искажены; Но это не так. Когда на один из электродов на конечности воздействует источник возмущения, он искажает не только соответствующее отведение, но и [остальные], каждый из которых рассчитывается по математическим уравнениям…»
«… прекардиальные отведения [также затронуты], потому что центральный терминал Вильсона, который представляет собой отрицательный полюс униполярных отведений, создается путем соединения 3 электродов конечностей через простую резистивную сеть, чтобы получить средний потенциал всего тела».

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Начну со своей исповеди: я слишком быстро просмотрел сегодняшнюю запись...

• Я не знал анамнеза.
• Я думал, что резкое увеличение амплитуд в грудных отведениях (т. е. очень глубокие зубцы S в передних отведениях — с очень высокими зубцами R в V5, V6) — вместе с высокими остроконечными передними зубцами T — и удлинение QTc с глубокой симметричной инверсией зубца T в V5,V6 — все это можно объяснить выраженной ГЛЖ с «перегрузкой» и/или ишемией ЛЖ. Я думал, что общая картина в этих 6 грудных отведениях не похожа на острый ИМО.

Меня, признаться, поставили в тупик отведения от конечностей:

• По словам доктора Смита, картина в отведениях от конечностей странная. Тем не менее, учитывая то, что, как я убедил себя, может быть правдоподобной картиной выраженной ГЛЖ с удлинением интервала QTc в грудных отведениях, я подумал, что ЕСЛИ внешний вид отведений от конечностей был «настоящим», тогда комбинация зубцов T с заметно заостренными нижними отведениями + реципрокная инверсия зубцов T в отведении aVL + чрезмерное удлинение интервала QTc — может отражать кардиомиопатию Такоцубо.

ЖЕМЧУЖИНЫ для распознавания артефактов пульсового толчка:

По словам доктора Смита: Теперь, когда мы знаем об артефакте пульсового толчка, мы, кажется, находим его все чаще и чаще.

• Если вы когда-нибудь встретите странную картинку в 2-х из 3-х стандартных отведений от конечностей (т. е. отведений I, II, III) — при этом 3-е стандартное отведение от конечностей выглядит относительно (если не полностью) обычным — подумайте об артефакте! Это именно то, что мы видим на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — в которой огромные и причудливо заостренные зубцы T в отведениях II и III явно не соответствуют общему характеру изменений по сравнению с ничем не примечательным уплощенным сегментом ST с неглубокой инверсией зубца Т в отведении I.
• Поскольку причиной артефакта пульсового толчка является контакт одного из электродов отведений конечностей с пульсирующей артерией под ним, странное отклонение, которое, как вы подозреваете, является артефактом, будет иметь фиксированную связь с соседними комплексами QRS. Это именно то, что мы видим на ЭКГ № 1 — расстояние сцепления от комплекса QRS до пика зубца Т в отведениях II и III остается постоянным для каждого сокращения (лучше всего видно для каждого сокращения на длинной полосе ритма II отведения в в нижней части 12-отведения).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Вы можете с уверенностью диагностировать артефакт пульсового толчка, увидев, верны ли геометрические отношения, предсказанные треугольником Эйнтховена в отношении относительного размера отклонения артефакта. Я иллюстрирую эту концепцию на рисунке 1, на котором КРАСНЫЕ контуры на ЭКГ №1 показывают относительный размер и форму «дополнительного отклонения», добавленного артефактом пульсового толчка к ST-T в различных отведениях.
• Согласно 3-страничной статье Роулендса и Мура (J Electrocardiology 40: 475-477, 2007) — амплитуда артефакта максимальна в униполярном усиленном электроде «виновной» конечности, которое является отведением aVF на ЭКГ №1. Амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. в отведениях aVR и aVL) будет составлять примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF.
• Этот максимальный усиленный артефакт наблюдается в отведении aVF — это согласуется с обнаружением на ЭКГ № 1 сопоставимой амплитуды артефакта в отведениях II и III — но по существу нет артефакта в стандартном отведении I. Это связано с тем, что электрический потенциал от электрода левой ноги ( т. е. aVF) не влияет на комплекс QRS в отведении I (который определяется разностью электрических потенциалов между правым и левым электродами на руках без участия электрода ЛН — что видно на Рисунке с тругольником Эйтховена).
• Далее Роулендс и Мур подчеркивают, что амплитуда артефактных отклонений в 6 униполярных грудных отведениях (на основе уравнения, приведенного в правом верхнем столбце на стр. 477) должна составлять лишь около 1/3 размера максимального артефактного искажения видимого в отведениях II, III и aVF. Это также согласуется с относительным размером артефакта на ЭКГ №1.
• Наконец: вы можете доказать «виновную конечность» как причину артефакта, продемонстрировав, что отклонения артефакта больше не присутствуют после изменения положения электродов отведений от конечностей (что видно на ЭКГ № 3). Меньший уровень фонового артефакта остается в отведениях от конечностей на ЭКГ № 3, но это не похоже на причудливо заостренные зубцы T на ЭКГ № 1.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с повторной ЭКГ, записанной после изменения положения электродов на конечностях. КРАСНЫЕ контуры на ЭКГ № 1 показывают относительный размер и форму «дополнительного отклонения», добавленного в различных отведениях артефактом пульсового толчка. СИНИЕ стрелки соотносят время отклонений артефактов в различных отведениях. ФИОЛЕТОВАЯ стрелка показывает отсутствие артефакта отсчета пульса в отведении I.