Слишком много волн...

Оригинал: I was reading EKGs on the system and came across this one. Among the chaotic waves, what stands out?

Я просматривал новые записи ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Это выглядит не очень понятно, не так ли? Как будто слишком много волн?
Среди всего этого шума сможете ли вы выделить основные находки?
См. полный анализ Кена Грауэра ниже.

Имеются массивные зубцы U, которые я пометил стрелками на этой же ЭКГ ниже:

Я заглянул в материалы пациента, чтобы посмотреть, каков уровень К+; он составил 2,6 ммоль/л. Такая относительно легкая гипокалиемия обычно не приводит к появлению зубцов U такого размера, но, безусловно, конечно может.

Контрольной ЭКГ после коррекции К+ нет.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

По словам доктора Смита, ЭКГ в сегодняшнем случае демонстрирует  обнаружение массивных зубцов U на «контрольной» ЭКГ, которые указывают на гипокалиемию, пока вы не докажете обратное. Сегодняшняя ЭКГ показалась мне интересной тем, что на ней также обнаруживается ряд дополнительных интересных находок.

• Наш сегодняшний ритм - синусовая тахикардия ~ 110 в минуту (что вызывает вопрос о причинах частого ритма?).
• По словам доктора Смита, вопрос в том, что имеется «слишком много волн». Дополнительные «выемки» на сегменте ST в нижних отведениях (и, в меньшей степени, в других отведениях) выглядят странно. Они возникли не из-за лишнего скрытого зубца P — потому что межпиковые интервалы между острыми отклонениями не равны (что и должно было бы быть, если бы имелась блокада 2:1). Вместо этого эти причудливые дополнительные пики, по-видимому, являются артефактом, вызванным проблемой в левой ноге (поскольку эти артефактные отклонения максимальны в отведениях II, III и aVF и практически отсутствуют в отведении I).
• Амплитуда QRS значительно увеличена, что соответствует ГЛЖ (т. е. R ≥ 20 в любом нижнем отведении, а также достаточно глубокие зубцы S в V3, V4, что удовлетворяет критериям Корнелла и Пегуэро [см. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ]).
• Имеется ГПП (нарушения в правом предсердии) — на что указывают высокие, симметричные и заостренные зубцы P в нижних отведениях — что вместе с небольшим отклонением оси вправо (более отрицательный, чем положительный QRS в отведении I) согласуется с ГПЖ. (В качестве альтернативы, по причинам, которые я никогда не мог объяснить — ГПП иногда наблюдается при гипокалиемии).
• Доказательства увеличения 3-х камер на ЭКГ (ГЛЖ, ГПП — возможная ГПЖ) позволяют предположить наличие кардиомиопатии.
• В дополнение к огромным зубцам U в сегодняшнем случае — диффузные изменения ST-T (т. е. уплощение и депрессия). Эти изменения, конечно, согласуются с гипокалиемией, но тахикардия и ГЛЖ также могут способствовать этим изменениям ST-T.

В блоге Мы много раз комментировали «многоликость» гипокалиемии (например, сообщение = Такие разные лица Гипокалиемии... и A young woman with vomiting, если выбрать минимум). В качестве обзора я добавлю 2 ЖЕМЧУЖИНЫ и сводную схему на рисунке 1 ниже из более ранних статей.

• Если зубцы U настолько велики, что становятся больше, чем предшествующие им зубцы T (как видно в нескольких отведениях на сегодняшней записи), ЭКГ будет гораздо более надежной для прогнозирования значительной гипокалиемии (панели E и F на рисунке 1 ниже).
• По моему опыту, гипомагниемия вызывает практически такие же изменения ЭКГ, как и гипокалиемия. Это важно, потому что уровни Mg⁺⁺ в сыворотке не обязательно включаются в биохимические профили, если только это не указано специально. (Если сывороточный Mg⁺⁺ в сегодняшнем случае также был низким — это могло способствовать очень большому размеру волны U).

Рисунок 1: Последовательное развитие изменений ST-T при гипокалиемии. Обратите внимание на увеличение амплитуды зубца U.