Еще одна диагностическая ЭКГ потенциально смертельного состояния

Написано Пенделлом Мейерсом. Оригинал: Another diagnostic ECG of a potentially deadly condition

Женщина средних лет без значимого анамнеза обратилась с жалобой на боль в эпигастральной области живота с периодической рвотой в последние несколько дней. Сегодня симптомы возобновились и усилились, поэтому она обратилась в отделение неотложной помощи. Из ее жизненных показателей значимым была только легкая брадикардия.

Эта ЭКГ записана при поступлении. Что вы думаете? Изменения в основном патогномоничны.

Вот ее исходная ЭКГ за несколько месяцев до этого события:

ЭКГ при поступлении показывает синусовую брадикардию с нормальным комплексом QRS, за которой следует диффузная нисходящая депрессия ST с чрезвычайно длинными нисходящими зубцами T. Эти изменения диагностические для гипокалиемии, конечно, нельзя исключать и другие потенциальные факторы - гипомагниемии, изменения вследствие приема лекарственных препаратов и т. д. Но морфология здесь (я считаю) достаточно специфична для гипокалиемии как единственного наиболее значимого  фактора.

Обратите внимание на тот факт, что эта диффузная депрессия ST максимальна в V4-V6 и отведении II, как и все диффузные нефокальные депрессии сегмента ST.

Прим АЛЦ: возможно, все обстоит чуть по другому. Такая нефокальная депрессия обычно максимальна в отведениях с максимальными амплитудами зубцов R и конечно же, список «максимальных» отведений может меняться. Наиболее частым же набором отведений с максимальной депресией ST и является V4-V6 и II.

Компьютер посчитал частоту сердечных сокращений как 52 в минуту, а интервал QT как 0,637 с.

Когда я сам измерил интервал QT, я получил примерно 0,68-0,69 с.

Обратите внимание, что эмпирическое правило «половины интервала R-R» ниже 60 ударов в минуту указывает на гораздо более опасную ситуацию. В этом случае значительно удлиненный интервал QT заканчивается либо прямо на половине R-R, либо сразу после него:

Также обратите внимание, что не следует даже пытаться корректировать интервал QT при ЧСС ниже 60 в минуту.

См. здесь в статье Смита и  соавторов очень подробное обсуждение данных вопросов:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081881/pdf/wjem-21-226.pdf

Это согласуется с «номограммным» подходом Chan et al. (который основан на прогнозировании возникновения torsades de points при остром удлинении интервала QT, вызванном приемом лекарств), см. номограмму ниже и обратите внимание, что наклон равен нулю ниже 60 ударов в минуту, что означает отсутствие коррекции для частоты сердечных сокращений менее 60 с фиксированной границей QT около 485 мс.

https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194

Красные линии указывают на продолжительность интервала QT.

Восполнение запасов калия и магния было начато до получения лабораторных значений.

Калий = 2,4 ммоль/л (N 3,5-5,4)
Mg = 0,9 ммоль/л (N 0,66-1,03)

Через 8 часов, при калии = 3,0 ммоль/л:

На следующий день (калий = 4,5 ммоль/л):

Баллы обучения:

Считается, что эта морфология специфична для тяжелой гипокалиемии.

Компьютер часто ошибается при вычислении QTc, особенно, когда это наиболее важно.

Эмпирическое правило «половина интервала RR» не должно использоваться, когда ЧСС меньше 60.

Интервал QT не следует корректировать для частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, вместо этого можно использовать фиксированную границу QT, равную 485 мс.

ЭКГ часто содержит важную информацию, которую можно получить гораздо раньше, чем лабораторные исследования.