Молодая женщина с рвотой

Молодая женщина с рвотой

Оригинал: A young woman with vomiting.
Девушка лет 20 поступила с жалобой на рвоту.
Была записана ЭКГ:

ЧСС = 101 в мин.
Предыдущая ЭКГ была нормальной.
Компьютерное измерение QT дало 0,353 с, а коррекция QTc по Hodges - 0,411 с.
В чем дело?
Существуют зубцы T типа вниз/вверх, в которых интервал QT (неправильно измеренный компьютером) очень длинный.

Я измерил его как 0,460 с в отведении V3 с QTc по Ходжесу 0,532 с.
Также имеется некоторая неспецифическая диффузная депрессия ST.
Зубцы Т типа вниз/вверх должны заставить вас задуматься об одной из двух ситуаций:

1) реципрокность к Т типа вверх/вниз

а) ST-T вверх/вниз в отведениях V7-V9 вследствие реперфузии заднего ИМ, которая часто проявляется зубцами Т-типа вниз/вверх в V2 и V3
б) в отведении III, реципрокные к aVL
в) в отведении аVL, реципрокные к III

2) Гипокалиемия, при которой восходящий компонент в действительности является зубцом U. В этих случаях кажущийся очень длинный QT в действительности является интервалом QU.

Дифференциальный диагноз депрессии ST в присутствии нормального QRS (т.е. не ГЛЖ, БЛНПГ, ГПЖ, БПНПГ, WPW и т. д.) включает:

1) непатологические варианты
2) ишемию
3) дигоксин
4) гипокалиемию

Вот увеличенные отведения III и V3:

В данном случае причиной была гипокалиемия. К⁺ был 2,3 ммоль/л.

Комментарий Кена Грауера, MD

Доктором Смитом представлен интересный случай, особенно с точки зрения клинического синтеза. Пациент - женщина 20 лет, у которой была рвота и ЭКГ, которую я разметил и воспроизвел на рисунке 1.

• Я пришел к тому же выводу, что и доктор Смит, хотя мой путь к этому был немного другим.

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ЭКГ №1: д-р Смит приводит заключение по этому случаю, согласно которому у этой пациентки имеется выраженная гипокалиемия (т. е. K⁺ = 2,3 ммоль/ л). Но прежде чем прийти к такому выводу:

• Какова была ваша систематическая интерпретация этих 12 отведений ЭКГ, показанных на рисунке 1? Причина, по которой важно придерживаться систематической интерпретации, заключается в том, что на этой ЭКГ есть несколько важных находок, которые в противном случае было бы слишком легко упустить из виду. СКОЛЬКО из них вы можете выявить?
• СОВЕТ: всякий раз, когда вы видите цветные линии, стрелки и цифры - это почти всегда намекает на ответ. ПОЧЕМУ я разметил ЭКГ № 1 так, как вы видите на рисунке 1?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае, которую я разметил (см. текст).

ОТВЕТЫ К ЭКГ №1: Я неоднократно подчеркивал важность повседневного использования Систематического подхода к интерпретации ЭКГ (см. «Мой комментарий» в блоге от 2 июля 2019 года). Невыполнение этого требования неизбежно приводит к игнорированию потенциально важных изменений ЭКГ. Я интерпретировал ЭКГ, показанную на рисунке 1, следующим образом:
Описательный анализ ЭКГ №1:

• Имеются значимые артефакты изолинии. Имейте в виду, что ваша интерпретация ЭКГ ваших пациентов является частью медицинской карты. Поэтому я считаю уместным документировать (в заключении / в медицинской карте), когда выраженные артефакты потенциально ухудшают точность вашей интерпретации. Учитывая в этом случае важность точного измерения интервала QT   следует отметить, что артефакты на ЭКГ №1 являются значимыми!
• Ритм на ЭКГ № 1 - синусовый ~ 100 в мин (технически - синусовая «тахикардия»).
• Интервалы: интервал PR нормальный (т. е. не более 0,20 с). Комплекс QRS в норме (т. е. не более 0,1 с). Интервал QT удлинен (см. детали ниже).
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +45°).
• Увеличения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется небольшие перегородочные зубцы q. Хотя небольшие начальные зубцы r присутствуют в отведении V1 - эти начальные r «потерялись» в отведении V2, где видны большие зубцы Q.
• Прогрессия зубцов R выглядит странно. Нет никакого физиологического смысла, чтобы в отведении V1 был начальный зубец, который затем теряется в отведении V2, чтобы затем продемонстрировать резкую преобладающую положительность в отведении V3 (подробнее см. ниже).
• Оценка сегмента ST- и зубцов T - выявляет нарушения ST-T практически во всех отведениях! Наиболее заметные изменения ST-T наблюдаются в отведении V3, которое представляет собой глубоко инвертированные T, с (согласно доктору Смиту) неизменно положительным компонентом T-волны. Во многих других отведениях наблюдается неспецифическое уплощение ST-T с небольшой депрессией ST.

Относительно интервала QT:
В последнем сообщении д-ра Смита, посвященном ЭКГ (от 2 мая 2020 г.), в своем комментарии я подчеркнул, что интервал QT следует измерять в ТОМ отведении, в котором вы наиболее четко видите окончание интервала QT и в котором отведение QT самый длинный.

• КЛЮЧ - Обязательно при измерении QTc посмотрите на все 12 отведений. Это актуально в данном случае. Во-первых, артефакты изолинии затрудняют точное измерение интервалов на ЭКГ №1.
• Я подозреваю, что для измерения интервала QT компьютер выбрал отведение aVL. Основываясь на этом отведении - я бы подумал, что интервал QT был нормальным (КРАСНЫЕ двойные стрелки указывают на мое измерение = 0,35 с для интервала QT в этом отведении). Вот почему компьютер указал нормальное корригированное значение QT (QTc = 0,411 с).
• Внимательно посмотрев на другие отведения на этой записи - должно быть очевидно (согласно доктору Смиту), что интервал QT явно удлинен. Синие двойные стрелки в нескольких отведениях указывают на мое измерение ~ 0,45 с интервала QT, что при частоте сердечных сокращений ~ 100 в мин дает скорректированный QTc = не менее 0,53 с.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как я подчеркивал в сообщении от 2 мая 2020 года - ЕСЛИ вам трудно определить окончание интервала QT (либо из-за исходного артефакта, либо из-за нечетких границ), то это также будет трудно и для компьютера! (в этом случае именно поэтому компьютер «подумал», что QTc был нормальным). В таких случаях - ПОНИМАЙТЕ, что вы не можете доверять компьютерной оценке QTc, и ВАМ необходимо оценить QTc самостоятельно!

ПОЧЕМУ прогрессия зубцов R выглядит странно?
Как я упоминал выше при оценке прогрессии зубца R - не имеет физиологического смысла наличие в отведении V1 начального зубца r, который затем теряется в отведении V2 и которая затем демонстрирует резкую преобладающую положительность в отведении V3. Также не имеет смысла явно отрицательный зубец Т в отведении V1 - затем изоэлектрический в V2 - и затем не только снова отрицательный в V3, но гораздо более отрицательный в V3!

• ЖЕМЧУЖИНА №2: Почти наверняка, отведения V1 и V2 на груди размещены неправильно! Размещение этих первых 2-х прекардиальных отведений на 1 или 2 межреберных промежутка свыше удивительно часто встречается в клинической практике даже в «серьезных» отделениях!
• Как я уже писал в «Моем комментарии» от 6 ноября 2018 года - есть 3 ПОДСКАЗКИ, которые позволяют быстро обнаружить возможное неправильное размещение электродов отведений V1, V2 - и все 3 из них присутствуют на ЭКГ № 1: i) Если в отведениях V1 и/или V2 имеются r', особенно при отсутствии другие признаки неполной БПНПГ (т. е. терминальные зубцы s в боковых отведениях I и V6): ii) Если имеется значительный отрицательный компонент зубцов P в отведении V1 и/или V2; и iii) ЕСЛИ картина комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и/или V2 очень похоже на QRS и ST-T в отведении aVR.
• Актуальность распознавания вероятного неправильного размещения электродов V1, V2 заключается в том, что: i) большие зубцы Q в отведении V2, вероятно, исчезнут (и прогрессия зубца R, вероятно, нормализуется) на повторной ЭКГ после проверки размещения электродов; и, ii) мы сможем лучше понять, ПОЧЕМУ зубец Т в отведении V3 выглядит очень ненормально и очень сильно отличается от ST-T во всех других отведениях (т. е. я подозреваю, что правильно размещенный электрод V2 может показывать аналогичные изменения, как в V3).

Клиническое впечатление ЭКГ № 1: Учитывая, что пациент в этом случае - женщина около 20 лет, у которой была жалоба на рвоту (но, по-видимому, отсутствие боли в груди или одышки) - перед тем, как посмотреть на ЭКГ, клинические вероятности могут оказаться довольно ограниченными. Я думал об электролитных нарушениях, возможно, при приеме лекарств или веществ...

• Объединяя изменения ЭКГ, которые мы отметили выше - имеется множество артефактов изолинии + синусовая тахикардия с частотой 100 в мин + отчетливое удлинение QTc + диффузные неспецифические нарушения ST-T с заметной инверсией зубца T в отведении V3 (и, возможно, также в отведение V2, если ЭКГ была бы повторена после проверки размещения электродов).
• Если бы эта пациентка поступала с впервые возникшей одышкой - тогда действительно было бы необходимо повторить ЭКГ № 1 после проверки расположения электродов, потому что, если бы другие передние отведения также показали заметную инверсию зубца Т - тогда острая легочная эмболия стала бы ключевым диагнозом для дальнейшего рассмотрения.
• Если вместо 20-летней женщины с единственным симптомом - рвотой, пациент был бы старше и страдал бы от боли в сердце - тогда выявление диффузного уплощения ST-T с небольшой депрессией (а также с некоторой элевацией ST в aVR) повысило бы вероятность выявления ишемической болезни, которая могла быть и острой.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: С учетом вышеизложенного (в контексте того, что пациентка 20 с чем-то и с рвотой) - основным изменением на этой ЭКГ является удлинение интервала QT, в данном случае с диффузными неспецифическими нарушениями ST-T. На протяжении многих лет я обнаружил, что краткий перечень причин удлинения QT приносит неоценимую помощь. Согласно «Моему комментарию» в ЭКГ-блоге от 21 марта 2019 года - Предполагая, что нет блокады пучка Гиса, ишемии или инфаркта (так как эти ситуации могут удлинять QT) - ДУМАЙТЕ: i) ЛЕКАРСТВАХ (многие лекарства удлиняют интервал QT, а комбинации препаратов могут привести к заметной пролонгации); ii) ЭЛЕКТРОЛИТАХ (то есть, подумайте о низком K⁺ и/или низком Mg⁺⁺ и/или низком Ca⁺⁺); и / или, iii) Катастрофе в ЦНС (т.е. инсульте, кровотечении, коме, судорогах, травме, опухоли головного мозга). Ясно, что у этой молодой пациентки с рвотой выявление длинных QTc должно немедленно привести к проверке уровня электролитов.

Мы благодарим доктора Смита за представленный случай.