Патогномоничная ЭКГ, для чего?

Патогномоничная ЭКГ, для чего?

Оригинал.
Этот пациент жаловался на слабость, олигурию и рвоту:

Что Вы скажете по поводу этой ЭКГ? Диагноз ясен?

Из-за длинного сегмента ST имеется очень длинный QT (компьютер говорит, что QTc составляет 525 мс). Это патогномонично для гипокальциемии.

Ионизированный Са⁺⁺ составил 0,585 ммоль /л (в норме 1,16-1,32 ммоль/л)
Креатинин был 1106, указывая (вновь развившуюся) почечную недостаточность.
Пациенту был дан кальций, впрочем без особых изменений.

В следующий час неионизированный Са++ составил 1,43 ммоль/л (в норме: 2,2-2,5 ммоль/л).

Была записана повторная ЭКГ:

QTc 523. Длинный сегмент ST сохраняется.

Хотя QT очень длинный, длинный QT из-за гипокальциемии редко ассоциируется с Torsades de Pointes.

Наш коллега, Кен Грауер прокомментировал данную ЭКГ :

===================================
Существует ряд ЭКГ-морфологий, которые должны сразу указывать на клинический диагноз. Это одна из них! Ценность распознавания этой конкретной ЭКГ-картины - это то, что она может заметно ускорить ваш клинический диагноз даже до получения лабораторных анализов.
На мой взгляд, обе ЭКГ в этом случае выглядят одинаково. Я выбрал 1-ю ЭКГ - и для ясности я объединил ее с удобным для пользователя методом быстрой оценки QTc, который я разработал много лет назад (рисунок 1):

Рисунок 1: Начальная ЭКГ этого случая и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

====================

КОММЕНТАРИЙ

Я хотел обсудить ряд интересных аспектов относительно ЭКГ на рисунке 1. Согласно доктору Смиту, на ЭКГ №1 наше внимание сразу же приковывает к себе очень длинный интервал QTc. Измерение интервалов является одной из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень хорошо справляется. Для ЭКГ №1 компьютер рассчитал QTc = 0,525 с.

• Мне больше нравится «визуальный метод», позволяющий с первого взгляда сказать, будет ли QTc удлинен. Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком большая (этот метод работает хуже при частоте сердечных сокращений > 90-100 в минуту) и если самый длинный интервал QT, который вы отчетливо видите на записи, превышает половину интервала RR - можно заподозрить, что QTc будет длинным.
• Чтобы быстро оценить  QTc в виде числового значения, я, в свое время, разработал поправочный коэффициент, который показался мне удивительно точным при оценке значений огромного количества QTc на ЭКГ, которые я интерпретировал за последние 3 с лишним десятилетия. В соответствии с текстом под ЭКГ на рисунке 1 - вам нужно запомнить только 3 значения (т. е. 1,1 для ЧСС ~ 75 в мин; 1,2 для ~ 85 в мин; 1,3 для ~ 100 в мин). Немного потренировавшись в использовании этого метода - вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применяя мой метод к данному случаю - ритм в ЭКГ № 1 является регулярным, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клетки. Таким образом, частота сердечных сокращений составляет чуть более 75 в минуту (т.е. 300 ÷ 4). Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, где мы можем четко определить начало и окончание интервала QT. При измерении QT в этом отведении у меня поучилось ~ 2,4 больших клетки = 0,48 с. Используя поправочный коэффициент 1,1 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 75 в мин) - я оценил QTc = 0,48 + [480 X 1,1 = 0,048) = 0,480 + 0,048 ~ 0,528 с. Для скорости и простоты вычисления - я обычно округляю значения (это все равно оценочное суждение!) - но мне очень нравится, что с помощью этого простого метода поправочных коэффициентов, я реально могу очень близко подойти к вычисленным компьютером значениям QTc.

====================
Когда QTc увеличен: при условии отсутствия блокады ножек пучка Гиса, ишемии или инфаркта - всякий раз, когда вы выявите удлинение QTc, я предлагаю вспомнить следующий короткий СПИСОК. Подумайте о: 1) лекарствах (многие лекарства продлевают интервал QT - и комбинации лекарств могут привести к  весьма заметному удлинению); 2) «Электролитах» (то есть, подумайте о низком K⁺ - низком Mg⁺⁺ - и/или - низком Ca⁺⁺); и 3) катастрофе в ЦНС (т.е. инсульте, кровотечении, коме, судорогах, травма, опухоли головного мозга).
Клиническая корреляция, как правило, указывает на то, какая из этих трех причин длительного QTc для рассматриваемого случая является «рабочей». Пациент в данном случае имел недавно развившуюся почечную недостаточность - поэтому, при условии нормального психического статуса и отсутствия потенциально изменяющих QT лекарственных препаратов, следует серьезно подозревать электролитное нарушение.
====================

Изменения ЭКГ при Гипокальциемии

Гипокальциемия обычно удлиняет интервал QT. Поэтому сразу после выявления удлинения QT следует подумать о трех гипо- в качестве причин его удлинения.

• Подсказка №1: Теоретически - чистая гипокальциемия не влияет на сегмент ST! В результате - характерная ЭКГ-картина гипокальциемии представляет собой плоскую и продолжительную часть сегмента ST, в конце которой сформирован удивительно нормально выглядящая зубец Т.
• Подсказка № 2: у пациентов с почечной недостаточностью гипокальциемия и гиперкалиемия могут возникать вместе. Клинически - это комбинированное электролитное рнарушение иногда может быть заподозрено при выявлении на ЭКГ пикообразных зубцов Т с узким основанием, которые формируются в конце длинного и плоского сегмента ST, что приводит к удлинению интервала QT.

Заключительная МЫСЛЬ: нам не сказали, каково значение К+ в сыворотке у данного пациента. Учитывая очень длинный интервал QT на ЭКГ №1 + удивительно плоский сегмент ST в большинстве отведений + заостренный и с относительно узким основанием зубец T во многих отведениях, которые, на мой взгляд, выглядят выше, чем должны быть в II, III, aVF и отведениях V2-V4 - я подозреваю, что в этом случае имеется сочетание гипокальциемии и гиперкалиемии.