60-летний мужчина с болью в груди

Оригинал: A 60 year old with chest pain

В отделение неотложной помощи поступил 60-летний мужчина с болью в груди.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

ЭКГ выглядит странно, не так ли? Есть много нарушений ST-T, но они просто не выглядят узнаваемыми.

Всякий раз, когда вы видите странную ЭКГ, посмотрите на отведения I, II и III. Посмотрите, не выглядит ли одно ОБЫЧНО. В этом случае отведение I не выглядит причудливым, как все остальные отведения.

Я сразу распознал в этом артефакт пульсового толчка. Это когда одно из отведений от конечностей размещено рядом с артерией и на него воздействует либо механическое действие артерии, либо, возможно, электрическая проводимость крови в артерии.

Поскольку отведение I выглядит относительно нормально, это означает, что электроды на правой и левой руке должны быть в порядке. Неисправен электрод на левой ноге.

Один затронутый электрод повлиял на ВСЕ остальные 11 отведений!! Таким образом, если затронут электрод левой ноги, это, конечно, повлияет на отведения II и III. Но также и все усиленные отведения, потому что на центральный терминал Уилсона воздействуют все электроды, но только вдвое меньше. Прекардиальные отведения используют отведения от конечностей в качестве отрицательного полюса, поэтому они также затронуты, но не так сильно, как отведения II и III.

Поэтому я попросил техника снова записать ЭКГ, но переместить электрод на левой ноге.

Вот результат:

Причудливая морфология исчезла.

См. больше случаев различных артефактов здесь.

С тех пор, как я узнал об артефакте пульсового толчка, моя жизнь изменилась, я встречаю более одного случая в месяц. Я считаю, что этот артефакт гораздо более распространен, чем обычно считается.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По словам доктора Смита, артефакт пульсового толчка был для нас (как и практически для всех медицинских работников) «новым» явлением. Это уже не так!

• В сообщении «Это острейшие зубцы T?» мы показываем еще 4 случая этого артефакта пульсового толчка. Есть еще много случаев, отражающих интересное явление в медицине, когда мы годами не знаем о какой-то конкретной сущности, пока на него не обратят наше внимание. После этого мы обнаруживаем, что встречаем эту сущность регулярно — наконец, понимая, что сущность, вероятно, всегда была здесь, но оставалась незамеченной нами, потому что мы просто еще не знали, что она существует...
• ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать артефакты — это осознавать, насколько удивительно часто артефакты встречаются на практике — понизить свой порог, когда запись по какой-либо причине «выглядит странно» — вернуться к постели и ПОСМОТРЕТЬ на пациента (почесывания, дрожь, тремор и т. д. являются замечательными источниками артефактов) — изменить положение электродов (иногда лучше, если это сделаете ВЫ сами!) — и быстро повторить ЭКГ. Вы будете удивлены, как часто эти «странные отклонения» волшебным образом исчезают!

=================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай мне особенно понравился по следующим причинам: i) Пациент поступил с болью в груди — поэтому важность отличения артефакта от реальности невозможно переоценить! — ii) Артефактные отклонения в сегодняшнем случае округлые, поэтому не так явно искажены, как во многих случаях артефактов (т.е. их легче не заметить!); — iii) Повторная запись у этого пациента с болью в груди не была «нормальной» — хотя, тем не менее, при повторении ЭКГ было очевидно, что наиболее выраженные отклонения «волшебным образом» исчезли после изменения положения электрода на левой ноге; — и, iv) Сегодняшняя запись также демонстрирует причудливую «бигеминическую» форму артефакта, которую я раньше не видел!

• Для ясности на рис. 1 я пометил сегодняшнюю исходную запись и соединил ее с повторной ЭКГ.

=================================

ВОПРОСЫ:

• Знаете ли вы, почему самые большие артефактные отклонения на ЭКГ №1 помечены КРАСНЫМ? Почему наименьшие артефакты - ЗЕЛЕНЫЕ?
• СОВЕТ: в моем комментарии внизу страницы в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ» — я работаю с применением треугольника Эйнтховена, физиологического обоснования относительного размера артефактных отклонений (в зависимости от того, где «виновная конечность»).

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае после изменения положения электрода ЛН (= левая нога). (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли об ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый — с отчетливо положительными синусовыми зубцами P с фиксированным интервалом PR, предшествующим каждому комплексу QRS в длинной полосе ритма II отведения.

• Заметили ли ВЫ изменение как изолинии, так и амплитуды ST-T, чередующейся через каждые два сокращения в длинной полосе ритма II отведения?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Как подчеркивают Samaniego et al (Emerg Med J 20: 356-357, 2003), существует 2 основных причины артефактов - «физиологические» и «нефизиологические»:

• Нефизиологические источники артефактов — включают в себя помехи с частотой 60 Гц (от устройств переменного тока в этом районе) — и/или неисправность кабеля или электрода (т. е. ослабленный или оборванный провод, ослабленное соединение электрода и т. д.).
• Источники физиологических артефактов — включают движения пациента и/или произвольную или непроизвольную мышечную активность (например, тремор, дрожь, царапанье, кашель, икоту, затрудненное дыхание и т. д.).
• Итог: я просто не знал, как объяснить, ПОЧЕМУ любой из вышеперечисленных физиологических источников артефактов приводит к такому идеальному чередованию изолинии ЭКГ и артефактному искажению ST-T для всех четных комплексов на ЭКГ № 1, но не для нечетных сокращений!

Какая конечность «виновна» в артефактах на ЭКГ № 1?
По словам доктора Смита, «виновником» в сегодняшнем случае является электрод ЛН (левая нога). Как я рассказываю в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ», когда причина артефакта связана с одной конечностью, ЛЕГКО быстро определить «виновную» конечность:

• Одна конечность предполагается в качестве причины артефакта, когда величина искусственного отклонения сегмента ST примерно равна в 2 из 3 стандартных отведений от конечностей (т. е. обведена КРАСНЫМ в отведениях II и III на ЭКГ № 1) и не наблюдается все в 3-м стандартном отведении от конечностей (т. е. сегмент ST не приподнят и не опущен в отведении I на ЭКГ №1).
• По треугольнику Эйнтховена (см. Рисунок 2) — обнаружение артефакта с одинаковой амплитудой сегмента ST в отведениях II и III локализует «виновную» конечность и электрод ЛН (= левая нога).
• Отсутствие элевации или депрессии ST в отведении I согласуется с этим, поскольку отведение стандартного биполярного отведения I от конечностей определяется разницей электрических потенциалов между электродами правой и левой руки, на которую не повлияет источник артефакта на левой ноге.
• В соответствии с Треугольником Эйнтховена — обнаружение артефакта максимальной амплитуды в монополярном отведении aVF подтверждает, что «виновной» конечностью является левая нога (выделена КРАСНЫМ цветом в отведении aVF на ЭКГ №1).

Наконец, как я обсуждаю в своем комментарии в уже упомянутом сообщении (в котором применяются электрофизиологические принципы Rowlands & Moore: J. Electrocardiology 40:475,477, 2007):

• Амплитуда артефакта от одного источника конечности максимальна в униполярном усиленном электроде на конечности-«виновнике» (которой согласно КРАСНОМУ контуру на рис. 1 — является отведение aVF).
• Амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. в отведениях aVR и aVL) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF (СИНИЙ контур приподнятых сегментов ST в отведениях aVR и aVL на ЭКГ №1).
• Амплитуда артефактных отклонений в 6 однополярных грудных отведениях еще более снижена (до ~1/3 размера артефакта в отведениях II, III, aVF — на что указывает ЗЕЛЕНЫЙ контур изогнутых подъемов сегмента ST в каждом из 6 грудных отведений на ЭКГ №1).
• ЖЕМЧУЖИНА: Ничто другое не показывает фиксированной связи с комплексом QRS в математических соотношениях, описанных выше, при которых имеется одинаковое максимальное отклонение артефакта в 2 из 3 отведений от конечностей (без отклонения сегмента ST в 3-м отведении от конечностей). Артефакт в монополярном усиленном отведении будет виден на электроде от конечности, который разделяет 2 отведения от конечностей, которые демонстрируют максимальный артефакт (согласно треугольнику Эйнтховена).

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по сегодняшнему случаю:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1. Именно после того, как доктор Смит предложил повторить исходную ЭКГ после изменения положения электрода ЛН, была записана ЭКГ №2.

• Посмотрите внимательно: не будет ли ЭКГ №1 выглядеть как ЭКГ №2, если убрать артефактные отклонения, выделенные КРАСНЫМ, СИНИМ и ЗЕЛЕНЫМ?
• Тем не менее, имеется неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях ЭКГ №2, а также инверсия зубца T в отведении V2. Имеются также довольно большие зубцы U в отведениях V3 и V4. Наконец, в отведениях II и III на ЭКГ № 2 сохраняется значительный фоновый артефакт, что позволяет предположить, что все еще могут быть некоторые движения пациента, локализованные в левой ноге.
• Мое впечатление от ЭКГ № 2: Имея в виду, что пациент в сегодняшнем случае поступил с болью в груди - неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях с инверсией зубца T в отведении V2 может быть ишемическим - хотя явно не наводит на мысль об остром событии! Необходимо проверить уровни K⁺/Mg⁺⁺ в сыворотке, так как гипокалиемия/гипомагниемия являются распространенными причинами неспецифического уплощения ST-T с зубцом U.
• Наконец, заметили ли ВЫ, что больше нет чередующихся вариаций ни в длинном отведении II, ни в морфологии ST-T? МОЯ теория: Учитывая, что мы знаем, что источник артефакта ST-T на ЭКГ № 1 локализуется на левой нижней конечности, я подозреваю, что тип движения пациента, вызывающий этот артефакт, был таким, что контакт электрода на левой ноге с кожей нарушался каждый второй удар. Изменение положения электрода ЛН должно решить эту проблему.