Два пациента с болью в груди и ГЛЖ: ни критерии ИМпST, ни критерии Армстронга не могут идентифицировать окклюзию или реперфузию

Автор Джесси Макларен: Two patients with chest pain and LVH: Neither STEMI criteria, nor Armstrong criteria, can identify occlusion or reperfusion

Два пациента пожаловались на боль в груди и у обоих была ГЛЖ на ЭКГ.

Пациент 1

65 лет с болью в груди слева в течение часа.

Пациент 2

70 лет болью в груди в течение 30 минут с тошнотой и потливостью.

Что вы думаете? Как узнать, у кого был окклюзионный ИМ (ИМО)?

Помогут ли критерии ИМпST?

В обоих примерах имеется передняя элевация ST в двух смежных отведениях, которые превышают критерии ИМпST, но оба пациента также имеют ГЛЖ. ГЛЖ приводит к появлению высоких зубцыов R в левых отведениях с вторичной депрессией ST и инверсией зубца T, а также глубоким зубцам S в правых прекардиальных отведениях с вторичной элевацией ST и высокими зубцами T. У первого пациента левосторонние отведения не имеют очень высоких зубцов R, но имеют глубокие правосторонние зубцы S.

Поскольку критерии ИМпST учитывают только амплитуду подъема сегмента ST, они не могут дифференцировать вторичные и первичные или комбинированные причины подъема сегмента ST и игнорируют другие признаки острой коронарной окклюзии. Вместо этого парадигма просто определяет ИМпST как элевацию ST при отсутствии ГЛЖ. Таким образом, по определению критерии ИМпST не могут быть применены к этим ЭКГ и не могут определить, у какого из них имеется острая коронарная окклюзия. Армстронг предложил использовать как отсечку элевации соотношение ST/S > 25%, но это приводит к тому, что оба этих примера станут отрицательными: во втором случае V3 имеет зубец S 28 мм, что потребовало бы 7 мм элевации ST, а элевация составляет только 4 мм.

Помогут ли «старые» ЭКГ?

Вот эти два случая со старой и новой ЭКГ:

Пациент 1:

Если бы вы оценивали только сегмент ST и зубцы T, вы могли бы быть обеспокоены увеличением подъема ST и более высокими зубцами T в V1-2, но они пропорциональны большему вольтажу в этих отведениях. ГЛЖ может меняться с течением времени, а также на нее может влиять расположение отведений: более старая ЭКГ имеет более высоко расположенные отведения, с почти полностью отрицательным зубцом P в V1 и двухфазным зубцом P в V2. С другой стороны, предшествующая ЭКГ показывает, что нижнебоковая инверсия зубца T - старая, зубцы Т остаются асимметричными и пропорциональными комплексу QRS. Таким образом, новая ЭКГ показывает ГЛЖ с вторичными изменениями реполяризации без ЭКГ-признаков ИМО.

Пациент 2:

Новая ЭКГ имеет большую элевацию ST в V1-3 с теми же вольтажами, но также несколько других признаков ИМО: 1) в то время как зубцы Q V1-3 старые, имеется «потеря» зубца R в V4, 2) имеются острейшие зубцы T V3-4 и 3) нижнебоковая депрессия ST, особенно в V5-6, реципрокна передней элевации ST. (Сравните типичный паттерн перегрузки при ГЛЖ у пациента 1 с асимметричной инверсией зубца T, с ишемическим реципрокным изменением у пациента 2 в виде депрессии ST с положительным зубцом T).

Как их вели? Ведь критерии ИМпST не позволяют выявить окклюзию и реперфузию?

У пациента 1 записывали серийные ЭКГ, которые не изменились, и оценивали серийный тропонин, который был нормальным (4 и 5 нг/л, с нормой <16 у женщин и <26 у мужчин). Он был выписан под наблюдение кардиолога.

Пациент 2 получил три нитроспрея с улучшением симптомов. Вот следующая ЭКГ:

Эта ЭКГ была интерпретирована как разрешение изменений сегмента ST, и при исходном уровне тропонина 13 нг/л у пациента было решено выполнить неэкстренную ангиографию на основании «транзиторного ИМпST». Но обратите внимание, что в V4 произошла полная потеря зубца R, по-прежнему сохраняется острейший зубец T и сохраняется нижнебоковая депрессия ST. Несмотря на улучшение симптомов, реперфузии не было.

Четыре часа спустя повторный тропонин был уже 3500 нг/л, и была записана еще одна ЭКГ, при этом пациент сообщил об усилении боли:

Все еще присутствуют острейшие зубцы T V3-4 и нижнебоковая депрессия ST, а элевация ST V3-4 стала больше. После нескольких часов предотвратимого инфаркта была активирована рентгенологическая лаборатория, которая обнаружила то, что показала первая ЭКГ: окклюзию проксимальной части ПМЖВ. В то время как первый тропонин был в пределах нормы, пиковое значение составило 33 000 нг/л. ЭКГ при выписке показала прекардиальную инверсию зубца Т, что указывает на реперфузию:

Возьмем на заметку

1. ГЛЖ вызывает вторичные изменения ST и T, которые могут меняться со временем.
2. Критерии ИМпST определяются при отсутствии ГЛЖ, поэтому они не могут помочь идентифицировать ИМО при наличии ГЛЖ.
3. Другие признаки ИМО включают потерю зубца R, непропорциональную элевацию ST, острейший зубец T и реципрокную депрессию ST.
4. Разрешение симптомов не тождественно реперфузии, а разрешение элевации ST не тождественно реперфузионной инверсии зубца Т.
5. Начальные тропонины могут быть нормальными, симптомы могут исчезнуть, и у пациентов может быть «транзиторный ИМпST», и все это при наличии продолжающегося ИМО, и опора на эти признаки может привести к задержке реперфузии.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Превосходный пост доктора Макларена о трудностях диагностики острого ИМО у пациента с выраженной ГЛЖ на ЭКГ. По словам доктора Макларена, «обычные» критерии ИМпST просто не могут быть использованы из-за изменений размера и морфологии QRST, которые вызывает ГЛЖ.

• В надежде дать дополнительную перспективу для двух интересных тематических примеров, описанных выше, я сосредоточил свои комментарии на некоторых нечисловых «качественных» признаках, которые серьезно помогают.
• Чтобы проиллюстрировать эти особенности, я воспроизвел и обозначил на рисунке 1 исходную ЭКГ пациента № 2 доктора Макларена (= вторая ЭКГ, показанная выше).

В своем комментарии в сообщении «Боль в груди, БПНПГ, но «ИМпST отрицательный»: это ложная активация катетеризации или ложная отмена?» я подчеркнул, что я считаю 3 наиболее важными факторами, которые следует учитывать при оценке изменений ST-T вероятного ИМО (= острая коронарная окклюзия) следующие: i) форма; ii) пропорциональность; и, iii) локализация.

• Поскольку надежных числовых критериев для выявления острого ИМО у пациентов с выраженной ГЛЖ не существует, нам необходимо сосредоточить внимание на других признаках. «Суть» применения факторов Форма — Пропорция — Локализация — в том, что мы ищем изменения морфологии QRST, «которых быть не должно».
• Прописных критериев для этого не существует. Вместо этого — мы интуитивно используем наши «банки памяти» всех сотен (тысяч и более) записей, которые мы интерпретировали за годы нашей практики, — чтобы прийти к выводу относительной вероятности того, что ЭКГ у пациента с исходной ГЛЖ и новыми симптомами имеются (или не имеются) признаки развития острого сердечного события.
• Я предпочитаю начинать с поиска тех 1 или 2 отведений на записи из 12 отведений, по которым я могу быть достаточно уверен, что картина QRST у пациента с новыми симптомами НЕ ЯВЛЯЕТСЯ «нормальной».
• Затем я просматриваю «соседние отведения» — чтобы увидеть, могут ли менее очевидные изменения отражать «продолжение» подозрительных острых изменений.
• В целом — чем больше отведений с подозрением на острые изменения на ЭКГ в 12 отведениях, тем больше вероятность развития острого процесса.
• В приведенном выше обсуждении д-р Макларен иллюстрирует, как дополнительная информация (т. е. сравнение с предыдущими и/или серийными ЭКГ, значения тропонина, корреляция с клинической реакцией пациента на лечение) может помочь в определении того, какие ЭКГ с ГЛЖ показывают острый процесс. Но изначально, до того, как эта дополнительная информация станет доступной, мы часто сталкиваемся с оценкой ситуации только по исходной ЭКГ.

Рисунок 1: Я воспроизвел 2-ю ЭКГ, показанную в приведенном выше обсуждении доктора Макларена, которая была первоначальной записью, записанной в отделении неотложной помощи у пациента 2.

МОИ мысли по поводу ЭКГ №2:

ЭКГ, показанная на рис. 1, была исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи у 70-летнего мужчины, который поступил болью в груди в течение 30 минут, сопровождавшейся тошнотой и потливостью.

• В отведениях от конечностей отмечены артефакты изолинии. Несмотря на это — запись интерпретируема.
• Ритм синусовый, ~75 в мин. Все интервалы и ось QRS во фронтальной плоскости в норме.
• Выраженная ГЛЖ (очень глубокий зубец S в V3 > 25 мм; очень высокий зубец R в V5, V6 более 30 и 20 мм соответственно).
• В отведениях V1,V2,V3 имеются комплексы QS.
• Переходная зона немного смещена влево — зубец R становится выше, чем зубец S — между отведениями V4-V5.
• Наиболее примечательными находками на ЭКГ являются изменения ST-T (см. ниже).

Влияние ГЛЖ на ЭКГ:

У пациентов с выраженной ГЛЖ часто проявляются изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ в одном или нескольких отведениях.

• Не у всех пациентов с эхо-подтвержденной ГЛЖ на ЭКГ выявляется «перегрузка» ЛЖ. Фремингемское исследование показало, что долгосрочный прогноз ухудшается, когда на ЭКГ присутствуют как изменения амплитуды, так и изменения реполяризации в виде «перегрузки».
• Изменения ST-T при «перегрузке» ЛЖ чаще всего наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и/или V4, V5, V6). Типично — наблюдается медленное снижение сегмента ST с более быстрым подъемом в конце сегмента ST.
• У некоторых больных с ГЛЖ (особенно если ось во фронтальной плоскости вертикальна) также появляются изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ, но только  в нижних отведениях.
• У некоторых пациентов с особенно глубокими передними зубцами S — проявляется «зеркальная» картина «перегрузки» ЛЖ в виде положительного зубца T, часто с некоторой элевацией ST в этих передних отведениях.
• Другим важным эффектом, вызываемым ГЛЖ на ЭКГ, является то, что увеличение сил, направленных влево и кзади, может нивелировать исходно направленные вперед электрические силы, что приводит в «конечном результате» к задержке прогрессии зубца R (иногда до формирования комплексов QS в одном или нескольких передние отведениях).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я неоднократно рассматривал свой подход к ЭКГ-оценке ГЛЖ и «перегрузке» ЛЖ в блоге (подробнее — см. комментарий Кена в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»).

Что меня беспокоит на ЭКГ № 2?

Чтобы уточнить размеры комплекса QRS в отведениях V3 и V5, на рисунке 1 я обвел эти комплексы КРАСНЫМ цветом. На этом же рисунке я также отметил в общих чертах интересующие нас сегмент ST и зубец T СИНИМ цветом.

• Хотя в передних отведениях V1, V2, V3 имеется комплекс QS, из этой единственной записи я не был уверен, было ли это результатом передне-перегородочного инфаркта когда-то в прошлом или просто отражением преобладающих левых и задних сил вследствие выраженной ГЛЖ, что привело к полному исчезновению переднего зубца R. Тот факт, что небольшой комплекс QRS в отведении V4 был изоэлектрическим (обведен СИНИМ цветом на рисунке 1), а затем следовал слишком высокий зубец R в отведении V5, навел меня на мысль, что комплексы QS в передних отведениях, вероятно, были результатом ГЛЖ.
• Следуя предложенному мной подходу СНАЧАЛА СМОТРИТЕ те 1 или 2 отведения, в которых я мог быть достаточно уверен, что ST-T «ненормальны», я сосредоточился на зубце Т в отведении V4. Хотя это отведение V4 явно представляет собой «переходное отведение» между заметно отрицательным комплексом QRS в отведении V3 — и заметно положительным комплексом QRS в V5 — у этого 70-летнего мужчины с впервые появившейся болью в груди, я решил, что зубец Т в отведении V4 никоим образом НЕ может быть нормальным. Этот зубец T заостренный, более чем в два раза выше зубца R в этом отведении и имеет широкое основание. У пациента с новыми симптомами я интерпретировал этот зубец Т в отведении V4 как острейший, пока не доказано обратное!
• Переходя к «соседним отведениям» — в то время как начальная часть сегментов ST в отведениях V5 и V6 явно ниже изолинии (обведены КРАСНЫМ цветом) и может соответствовать «перегрузке» ЛЖ — высокий заостренный терминальный положительный зубец Т в отведении НИКАК не V5 может быть нормальным. В результате я подумал, что небольшой, но все же необычно заостренный положительный зубец Т в отведении V6, вероятно, был дальнейшим продолжением того же продолжающегося процесса.
• Другое «соседнее отведение» к острейшему зубцу Т в отведении V4 — это отведение V3. И хотя при заметном увеличении передних зубцов S при ГЛЖ часто можно увидеть довольно высокие положительные зубцы T в этих передних отведениях с повышенным вольтажом, заостренный зубец T высотой 15 мм в отведении V3 (обведен СИНИМ цветом) очень напоминает внешний вид острейшего зубца T в отведении V4.

ПРИМЕЧАНИЕ. У этого 70-летнего пациента с впервые появившейся болью в груди это уже соответствует 4 последовательным вероятно острейшим зубцам T (в отведениях V3, V4, V5, V6). Знание этого снизило мой «порог» для оценки картины ST-T в остальных отведениях:

• Зубец T в отведении V2 (обведен СИНИМ цветом) выглядит слишком объемным по сравнению с относительно небольшим комплексом QRS в этом отведении.
• Сегмент ST в отведении V1 приподнят и аномально выпуклый (почти «реципрокное» зеркальное отображение выпуклой депрессии сегмента ST в боковых грудных отведениях V5, V6).
• Незначительное уплощение ST-T наблюдается в отведениях от конечностей III и aVF. Хотя это неспецифическое изменение — я думал, что форма ST-T в отведении II (обведена СИНИМ цветом) в сочетании с неожиданной депрессией точки J в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка) — была явно ненормальной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно доктору Макларену, распознавание острого ИМО у пациента с выраженной ГЛЖ часто является чрезвычайно сложной задачей. Тем не менее, прежде чем я «увидел ответ», я пришел к выводу, что приведенные выше нечисловые качественные характеристики на ЭКГ № 2 убедительно свидетельствуют об остром ИМО, пока не доказано обратное!

• Практически во всех отведениях на этой записи были обнаружены нарушения, выходящие за рамки ожидаемых для простой ГЛЖ, и, учитывая анамнез новой боли в груди, я подозревал, что  ST-T во всех 6 грудных отведениях - острейшие.
• Я думал, что зубцы T в грудных отведениях (особенно в отведениях V3-V5) имеют вид deWinter, поэтому, несмотря на выраженную ГЛЖ, я пришел к выводу, что имеется «острая проксимальная окклюзия ПМЖВ», пока не доказано обратное.