Являются ли все эти изменения ST-T следствием ГЛЖ?

Оригинал: Are all of these ST-T findings due to LVH?

Мне прислали эту ЭКГ:

Что вы думаете? Что я ответил?

ЭКГ несет диагностические признаки острого нижне-заднего ИМО. Вот что я ответил:

«Это сложно, потому что изменения возникли на фоне гипертрофии левого желудочка. И я боюсь, что кардиолог скажет, что это все из-за ГЛЖ. Но я совершенно уверен, что это диагностический признак острого ИМО. А если найти старую запись, то она будет выглядеть иначе».

«См. V2: имеется косонисходящая форма сегмента ST. Зубец T в отведении III слишком велик для этого маленького зубца S. В aVF имеется терминальная деформация комплекса QRS. ST-T в aVF не являются дискордантным, как можно было бы ожидать при ГЛЖ, и имеется прямой сегмент ST».

Я отправил эту ЭКГ Пенделлу, и он тут же ответил:

«Отчетливый ИМО нижней и задней стенок. Скорее всего, его не заметят».

Доктор медицины, который прислал мне его, является высококвалифицированным специалистом по УЗИ,  прошедшим стажировку по неотложной помощи. Она сделала прикроватную эхокардиографию и не увидела каких-либо аномалий движения стенок.

Позже мне предоставили анамнез:

Мужчина 40 лет с анамнезом, значимым только для гипертонии, поступил в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди, сопровождавшейся потоотделением и одышкой.

Во время регистрации 2-й ЭКГ боль в груди уменьшилась, но все еще присутствует. Подобных эпизодов болей в груди в прошлом не было.

Он поступил с амбулаторного приема (не по скорой помощи) через час с четвертью после начала боли, а ЭКГ была записана еще через 27 минут (наша неотложная помощь совершенно перегружена пациентами, направленными в отделение неотложной помощи фактически ежедневно).

Была назначена катетеризация, и 2-я ЭКГ была записана через 55 минут после первой, в ожидании катетеризации:

Небольшая отрицательная динамика.

Ангиограмма:

ПКА: доминантная. Он отдает правую заднюю нисходящую артерию (ЗНА) среднего размера и малую правую заднебоковую (ЗБА). ПКА тромботически или эмболически окклюзирована в дистальном сегменте на бифуркации ЗНА и ЗБА. Артерия успешно стентирована.

Формальное эхо с пузырьковым контрастированием:

Снижение систолической функции левого желудочка, легкое; расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 45%.

Регионарное нарушение движения стенки - от среднего до дистального нижнего сегмента («задняя» больше не распознается как стенка на эхокардиограмме, но это равносильно нижнему и заднему ИМ)

Самый высокий уровень hs-тропонина, который я получил (через 6 часов после ЧКВ, при котором высвобождается «сдерживаемый» тропонин) = 24 500 нг/л.

На следующий день была записана вот такая ЭКГ:

Нижние зубцы Q и реперфузионные зубцы T (инвертированные) с реперфузионными зубцами T в V2 и V3 (положительные, увеличенные)

Вот несколько связанных сообщений:

Inferior MI? Or LVH?

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Вы понимаете эту инверсию зубца Т?

Уроки

1. ГЛЖ может имитировать или скрывать признаки ИМО
2. Не все крупные ИМО, выявляемые на ЭКГ, можно увидеть на прикроватной эхокардиографии. Формальное эхо с пузырьковым контрастированием — единственный способ исключить аномалии движения стенок. Возможно, отслеживание спеклов может быть почти таким же хорошим.

См. эти сообщения о сердечном эхо с отслеживанием спеклов в ED:

Что происходит, когда пациент с ОМИ при окклюзии ПМЖВ не сразу попадает в рентгеноперационную?

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, седловидная элевация ST в III, с реципрокной депрессией ST в aVL: это псевдо-ИМО или ИМО? Эхо с Speckle Tracking дал ответ

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний пост доктора Смита подтверждает важную и всегда сложную концепцию — как оценить наличие ИМО у пациента с ГЛЖ?

• Я сосредоточу свое внимание на нескольких дополнительных аспектах, помимо тех, что были обсуждены д-ром Смитом выше, которые, как я надеюсь, будут полезны для решения этой диагностической дилеммы.
• Для ясности на рис. 1 я воспроизвел первоначальную ЭКГ, которая была отправлена ​​доктору Смиту в сообщении без какой-либо истории. Для сравнения я добавил грудные отведения от пациента с ГЛЖ, но без острого ИМО (взято из сообщения от 30 июля 2022 г. «Два пациента с болью в груди и ГЛЖ: ни критерии ИМпST, ни критерии Армстронга не могут идентифицировать окклюзию или реперфузию»).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, отправленная доктору Смиту (= ЭКГ №1). Сравните грудные отведения на ЭКГ № 1 с грудными отведениями на ЭКГ № 2 (которую я взял из случая, представленного в сообщении доктора Макларена от 30 июля 2022).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

По словам доктора Смита: Причины, по которым, несмотря на ГЛЖ — ЭКГ № 1, является диагностической для острого нижне-заднего ИМО, включают следующее:

• Согласно д-ру Смиту: «В отведении V2 имеется косонисходящий сегмент ST».
• Согласно д-ру Смиту: «Зубец T в отведении III слишком велик для этого маленького зубца S. В отведении aVF имеется терминальная деформация комплекса QRS, а сегмент ST в этом отведении прямой».

К комментариям доктора Смита я бы добавил следующее:

• Аномальная форма ST-T в отведении V2 подтверждается положительным зеркальном тестом. Даже без ГЛЖ - более высокий, чем ожидалось, начальный зубец R в отведении V2 и форма зубца ST-T в этом отведении немедленно навели меня на мысль о вероятном заднем ИМО.
• На нормальной записи (т. е. без ГЛЖ) сегмент ST в отведениях V2 и V3 очень часто слегка приподнят, с небольшим подъемом вверх переходящим в положительный зубец Т. Таким образом, в дополнение к определенно аномальной форме ST-T в отведении V2, я сразу подумал, что отведение V3 на ЭКГ № 1 очень подозрительно в отношении продолжения острого процесса.
• Знание того, что отведения V2 и V3 имели нарушения, быстро убедило меня в том, что непропорционально большой (гиперобъемный) ST и T в отведении III почти наверняка представляет собой острейший зубец T. И как только я узнал, что у рассматриваемого пациента впервые появились боли в груди, диагноз острого нижне-заднего ИМО был ведущим до тех пор, пока не было бы доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, фрагментированный комплекс QrS в отведении III фактически является диагностическим признаком инфаркта в какой-то момент времени. Гораздо больше, чем простое отрицательное отклонение (т. е. зубец Q) — обнаружение начального отрицательного отклонения (зубца Q), которое затем ненадолго становится положительным (маленький r, который мы видим в отведении III), — но который затем быстро снова опускается (в глубокий зубец S) — свидетельствует о наличии рубца, а чаще всего об инфаркте в какой-то момент времени. Учитывая острейшие  ST-T в отведении III, это убедительно свидетельствует о продолжающемся остром процессе!

Как при ГЛЖ должны выглядеть ST и T?

Я неоднократно рассматривал свой подход к ЭКГ-диагностике ГЛЖ в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в публикации от 22 июня 2020 года «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»— среди прочих).

• Наличие повышенного вольтажа комплексов на ЭКГ без нарушений ST-T, согласующихся с «перегрузкой» ЛЖ (или паттерном «эквивалента перегрузки»), не является специфичным для истинного увеличения полости ЛЖ. В таких случаях (ЕСЛИ есть необходимость это узнать) — будет необходимо Эхо, чтобы отличить доброкачественное увеличение амплитуды комплекса QRS на ЭКГ от истинного увеличения полости.
• В противоположность этому — у пациента с «правильным заболеванием» (т. е. с сердечной недостаточностью, длительной артериальной гипертензией) — определенного возраста (т. е. у молодых людей часто наблюдается увеличение амплитуды комплекса QRS не из-за увеличения камер) — обнаружение вольтажных критериев для ГЛЖ + изменения ST-T в виде «перегрузки» более чем на 90% специфичны для истинного увеличения ЛЖ!

Подробнее о влиянии ГЛЖ на ЭКГ:

У пациентов с выраженной ГЛЖ часто проявляются изменения ST-T  в виде «перегрузки» ЛЖ в одном или нескольких отведениях.

• Не у всех пациентов с эхо-подтвержденной ГЛЖ на ЭКГ выявляется «перегрузка» ЛЖ. Фремингемские исследования показали, что долгосрочный прогноз ухудшается, когда на ЭКГ присутствуют как изменения амплитуд, так и изменения реполяризации в виде «перегрузки».
• Изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ чаще всего наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и/или V4, V5, V6). Типично — наблюдается медленное снижение сегмента ST с более быстрым подъемом в его окончании.
• У некоторых больных с ГЛЖ (особенно если ось во фронтальной плоскости вертикальна) также проявляются изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ в нижних отведениях.
• У некоторых пациентов с особенно глубокими передними зубцами S — появляется «зеркальная» картина «перегрузки» ЛЖ в виде изменений ST и положительного T, часто с некоторой элевацией ST в этих передних отведениях.
• Другим важным эффектом, вызванным ГЛЖ на ЭКГ, является то, что увеличение сил, направленных влево и кзади, может нивелировать суммарную ЭДС, направленную вперед, что в «конечном результате» приводит задержке прогрессии зубца R (иногда вплоть до образования комплексов QS в одном или нескольких передние отведения).

«Перегрузка» ЛЖ в сегодняшнем случае?

Два примера ЭКГ, которые я привожу на рис. 1, обобщают приведенные выше концепции:

ЭКГ №1 на рис. 1:

• Вольтажные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 выполняются в нескольких отведениях. К ним относятся: i) одно или несколько отведений от конечностей с зубцом R ≥20 мм; ii) R в aVL ≥12 мм; iii) самый глубокий S из V1, V2 + самый высокий R из V5, V6 ≥35; и, iv) R в V6 ≥18 мм.
• Классический паттерн «перегрузки» ЛЖ наблюдается в отведении aVL (и, в меньшей степени, в отведении I). Подчеркну: медленно нисходящая форма сегмента ST с более быстрым возвратом к изолинии в отведении aVL настолько типична, что даже с учетом возможного дополнительного эффекта от реципрокных изменений ИМО я интерпретировал такую картину ST-T в этих высоких боковых отведениях как типичную для «перегрузки» ЛЖ.
• Пациентом в сегодняшнем случае является 40-летний мужчина с артериальной гипертензией, поэтому он явно относится к группе с более высокой распространенностью, вероятно, с истинной ГЛЖ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: несмотря на то, что в нескольких отведениях наблюдается заметное повышение амплитуд, грудные отведения на ЭКГ №1 примечательны тем, что: i) нет подъема ST-T ни в одном из передних отведений; и, ii) хотя имеется неглубокая инверсия зубца Т в отведениях V5 и V6 - в этих отведениях практически отсутствует медленно нисходящая депрессия сегмента ST (как можно было бы ожидать у такого пациента, как этот, с таким большим количеством других ЭКГ-признаков истинной ГЛЖ с «перегрузкой»).
• РЕЗЮМЕ относительно ЭКГ № 1: Учитывая анамнез впервые возникшей сильной боли в груди — логический вывод состоит в том, что отсутствие типичных изменений в виде «перегрузки» ЛЖ в передних и боковых грудных отведениях связано с тем, что острый нижне-задний ИМО вызывает противоположные изменения сегмента ST и зубца T, которые ослабили то, что мы в противном случае наблюдали бы при «перегрузке» ЛЖ.

Грудные отведения на ЭКГ №2 на рис. 1:

Как упоминалось выше, 6 грудных отведений на ЭКГ № 2 получены от пациента с выраженной ГЛЖ, но без острого ИМО.

• Как иногда бывает — вместо увеличения амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях — у этого пациента проявляются чрезвычайно глубокие передние зубцы S в отведениях V1 и особенно V2 (КРАСНЫМ цветом я обвел огромный зубец S > 30 мм в отведении V2).
• Учитывая, насколько глубок зубец S в отведении V2, элевация ST с большим остроконечным зубцом Т в этом отведении не является непропорциональной и является исключительно результатом выраженной ГЛЖ.
• Хотя боковые грудные отведения V5 и V6 показывают не более чем скромную амплитуду зубца R, тем не менее, эти отведения демонстрируют форму ST-T, весьма типичную для «перегрузки» ЛЖ.
• В ЗАКЛЮЧЕНИИ: В последний раз сравните картину ST-T, соответствующую «перегрузке» ЛЖ в передних и боковых грудных отведениях на ЭКГ № 2 — с отсутствием таких изменений в грудных отведениях на ЭКГ № 1 (на которой изменения ST и зубца Т были ослаблены противоположным эффектом продолжающегося острого нижне-заднего ИМО).