40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди

40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди

Оригинал: A 40-something healthy male with transient chest squeezing

У 40-летнего мужчины с анамнезом леченной артериальной гипертонии развилось «давление» в груди и одышка с потоотделением примерно за 10 часов до обращения. «Приступ» продолжался 5 минут, а затем разрешился. Была связь с физическим напряжением. В последующем, за 1 час до прибытия, подобный эпизод повторился, снова продолжительностью 5 минут. 3-й и последний эпизод давления был сильнее, давление иррадиировало в обе руки и было интенсивностью 10/10.

Он вызвал скорую и была записана следующая догоспитальная ЭКГ (время 0):

Обратите внимание на артефакт, который одновременно регистрируется во всех отведениях от конечностей. Это изменение было ошибочно принято лечащими врачами за депрессию ST.

Что вы думаете?
Это - диагностические изменения для ИМО при поражении ПМЖВ. Имеется элевация ST, который не соответствует критериям ИМпST в V1-V6. Зубцы T в V1-V3 нормального размера, но эти T огромны относительно амплитуды QRS. Это острейшие зубцы Т. Заметьте, что всякий раз, когда имеется элевация ST, любой выраженности, это должно быть объяснено: это нормальная элевация ST? Или ишемическая?

Одним из признаков, исключающих возможность нормальной элевации ST, является «Деформация конечной части QRS». Это отсутствие как зубца S, так и зубца J в ЛИБО V2, ЛИБО в V3. На этой записи нет зубца S в V3, а также нет и зубца J. Это указывает на ишемическую природу элевации ST вследствие окклюзии ПМЖВ.

Смотрите другие сообщения по деформации терминальной части комплекса QRS.

Продолжение:

Пациент получил нитроглицерин сублингвально и боль у него боль уменьшилась (это результат НГ? Или случайное совпадение? Неизвестно).

На фоне отсутствия боли была зарегистрирована следующая ЭКГ:

Вся элевация DT разрешилась.

Зубец S в V3 вновь появился!

Имеется реперфузия, артерия открыта...

Если вы не верили в такое раньше, то эта динамическая ЭКГ это доказывает.
В дальнейшем, ему было записано множество догоспитальных ЭКГ, все идентичные последней и все без боли.

Он получил аспирин.

По прибытии в клинику была записана следующая ЭКГ:

Норма...

Пациент был консультирован кардиологами, и они не хотели срочно брать пациента на ангиографию.

Был назначен и гепарин.

Прикроватное УЗИ сердца зон нарушенной сократимости не показало.

Первый тропонин составил 0,042 нг/мл (уровень выше 99%-ного процентиля - 0,030 нг/мл).

Через 1,5 часа была записана следующая ЭКГ:

Все еще нормальная ЭКГ...

Еще несколько были записаны без динамики.

Эта ЭКГ была записана через 8 часов:

В V2 отмечено начало терминальной инверсии зубца Т.

Это синдром Wellens, но при Wellense вы не всегда регистрируете ЭКГ во время боли, как это сделали мы. Это показывает, что пациент с Wellens «имел ИМО во время эпизода боли и что  Wellens-инверсия T» происходит из-за спонтанной реперфузии ИМО.

Вот такая ЭКГ была записана следующим утром:

Эволюция изменений по Wellens с более распространенным и более глубоким инвертированным зубцом Т.

Дальнейшая динамика Wellens.

Профиль тропонина I:

Пациенту была выполнена ангиография и найден проксимальный 90% тромботический стеноз ПМЖВ, который и был стентирован.

Вот заключение по стандартному Эхо:

Нормальный размер левого желудочка, слегка увеличенная концентрическая гипертрофия левого желудочка и нормальная систолическая функция.
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 61%.

Не выявлено нарушений движения стенки левого желудочка.

Ишемия у этого пациента была настолько короткой, что она не вызывала оглушения миокарда. Нарушение локальной сократимости после разрешения ишемии выявляется практически постоянно (таким образом, ЭКГ является лучшим индикатором мгновенной ишемии, чем эхо), но мы видим здесь, что нормальное эхо не исключает преходящих ИМпST / ИМО.

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае доктор Смит акцентирует важные понятия. Я сосредотачиваю свое внимание на первых двух ЭКГ, которые были записаны до прибытия в больницу.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ этого случая (см. текст).

2 ЭКГ на рисунке 1 были записаны до поступления. Пациент - 40-летний мужчина с новой болью в груди.

• На ЭКГ № 1 имеется регулярный синусовый ритм с узкими комплексами QRS. QTc в норме. Нет расширения полостей. Прогрессия зубца R в норме. Самые замечательные изменения (согласно доктору Смиту выше) - это изменения ST-T.

ВОПРОС: ПОЧЕМУ так много различий в морфологии комплексов QRS и сегмента ST с зубцом T, возникающих при каждом сокращении на ЭКГ №1? То есть, ПОЧЕМУ 1-й комплекс QRST в каждой группе из 3 отведений (комплексы, помеченные буквой «A»...) - выглядят заметно иначе в сравнении со вторым комплексом QRST (комплексы, помеченные буквой «B» на ЭКГ №1)?

МОЙ ОТВЕТ: Я полагаю, что каждый комплекс на ЭКГ №1 изменен Артефактом! Хотя это трудно четко распознать в грудных отведениях , глядя на отведения от конечностей это должно быть очевидно, артефакты значительно повлияли на комплексы «А».

• Хотя комплекс А в отведении I не изменен - причудливые, ковшеобразные впадины всего сегмента ST комплекса А в отведениях II и III ЭКГ №1 явно деформированы артерфактом. Это говорит нам о том, что зубец Q, видимый в комплексе А отведения II (но не комплекса B), не является реальным.
• Точно так же должно быть очевидно, что зубец Q и причудливая, ковшеобразная депрессия всего сегмента ST комплекса, обозначенного «A» в отведении aVF, в значительной степени изменено артефактом. Артефакт также в значительной степени изменяет дугообразную элевацию ST комплекса «A» в отведении aVR. Немного менее очевидным, но все еще довольно заметным является «артефактная» элевация ST в «A» в отведении aVL.
• В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ - если вы внимательно посмотрите, то  зубцы Т комплексов, отмеченных буквой «А» в отведениях V1, V2 и V3, заметно выше (более выраженные), чем зубцы Т комплексов, помеченных буквой «В» в этих отведениях. Причины, по которым я считаю, что комплексы A в V1, V2 и V3 изменены артефактом, заключаются в том, что: 1) форма сегментов ST для комплексов, помеченных A в отведениях V1 и V2, выглядит неестественно (т. е. мне кажется, что он искажен артефактами) ; и, 2) положение комплексов, измененных артефактами в других отведениях на ЭКГ № 1 постоянна, т.е они помечены буквой «А», тогда как удары В на ЭКГ № 1 не имеют «артефактного» вида.
• Еще более тонким является изменение вследствие артефактов комплексов, отмеченных «A» в отведениях V4, V5 и V6. Обратите внимание, что в каждом из этих боковых грудных отведений наблюдается незначительная, но реальная элевация ST и увеличение амплитуды зубца T по сравнению с обозначенными буквой «B».

ЖЕМЧУЖИНА №1: Важно заподозрить артефакт, когда вы видите необычные (неожиданные) изменения морфологии QRST, потому что это может существенно повлиять на вашу интерпретацию!

• Если, как я подозреваю, каждый второй комплекс ЭКГ №1 действительно изменен артефактом, то и элевация ST, наблюдаемая в каждом из грудных отведений для комплексов, помеченных буквой «A», и деформация конечной части QRS комплекса A в отведении V3 может быть виртуальным (т. е. обратите внимание, что зубец S в комплексе «B» таки спускается ниже базовой линии в отведении V3, что в норме и должно происходить, если в этом отведении присутствует зубец S).
• Я признаю, что я не уверен, почему измененная морфология QRST происходит в каждом втором комплексе в 8 сокращениях, которые мы видим на ЭКГ №1 (возможно - преходящий тремор в левой ноге, судя по максимальному артефакту в отведениях II, III и aVF). Тем не менее, если вы распознаете это несоответствие в морфологии QRST, которое происходит при каждом сокращении, может быть ЛЕГКО выяснить, правильно ли я подозреваю артефакт, путем: 1) немедленного повторения ЭКГ, чтобы посмотреть, уйдет ли это регулярное изменение комплексов ! - и, 2) смотреть на пациента, когда вы повторяете ЭКГ (иногда вы сможете увидеть движения пациента или другие ситуации прямо у постели больного, которые сразу же подскажут причину артефакта).

ЖЕМЧУЖИНА №2: Независимо от того, прав я или нет, комплексы, помеченные буквой «А» на ЭКГ № 1, изменены артефактом, но зубцы Т, помеченные буквой «В» в отведениях V2 и V3, непропорционально высоки и толще, чем должны быть на вершине, учитывая уменьшенную амплитуду комплекса QRS в этих двух отведениях. Кроме того, положительный зубец Т комплекса «B» в отведении V1 является более заметным, чем это должно быть, особенно потому, что амплитуда зубца Т ,в комплексе B в V1 больше, чем амплитуда зубца Т для В в отведении V6! (В норме амплитуда зубца Т в V6 должна быть больше, чем в отведении V1). У пациента с новой болью в груди эти изменения зубца T в комплексах, обозначенных буквой «B» в отведениях V1, V2 и V3, представляют собой острейшие зубцы T!

• Обратите внимание на ЭКГ № 2, записанную немного позже (после того, как НГ сублингвально уменьшил боль в груди), что больше нет изменений в морфологии QRST, возникающих при каждом 2-м ударе. Это подтверждает моё подозрение, что комплексы, помеченные буквой «А» на ЭКГ № 1, были изменены артефактом.
• Сравнение морфологии QRST, наблюдаемой на ЭКГ № 2 с морфологией QRST в каждом из 12 отведений для комплексов, помеченных буквой «B» на ЭКГ № 1 (которые, как я считаю, были комплексами без артефакта), показывает едва заметное, но реальное улучшение острейших передних Т, которые мы видели и комплексах «B» на ЭКГ №1. Тем не менее, между этими комплексами ЭКГ определенно меньше изменений, чем можно подумать, если просто сравнить ЭКГ № 2 с комплексами, помеченными буквой «А» на ЭКГ № 1.

Я хотел бы, чтобы ЭКГ № 1 была бы повторена немедленно и смотреть при записи на пациента, чтобы увидеть, не была ли явно видна причина для артефакта, который я подозреваю.