Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Оригинал - см. тут.

Данная ЭКГ была отправлена Смиту с вопросом, что он думает по этому поводу:

ЭКГ, присланная Смиту.

У очень пожилой женщины появились слабость и диарея. Боли в груди или одышки не было.

ЭКГ была зарегистрирована потому, что слабость является распространенным симптомом ИМ, особенно у пожилых женщин.

Смит:

Мне сказали, что компьютерная интерпретация была «Острый ИМпST». А что скажете Вы?
Мой ответ был: «Только гипертрофия ЛЖ. Никакого ИМпST».
Откуда я об этом узнал?

Мне трудно объяснить, как именно я это понял, за исключением того, что я видел такую картину так часто, что просто запомнил закономерность. Но я попытаюсь объяснить.

Находки, предполагающие ИМпST:

Можно легко поверить в то, что это нижний и задний ИМпST, поскольку в III отведении наблюдается элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL, а в V2 и V3 имеется депрессия ST с высокими зубцами R (зеркальное отображение задних зубцов Q).

Тем не менее:

1. Высокая амплитуда, особенно в I, V2 и V3. Отведение aVL соответствует «критериям» ГЛЖ с его амплитудой 11-12 мм. (Однако, как и при большинстве изменений ЭКГ, морфология важнее критериев).
2. Инверсия зубца Т может быть ошибочно принята за ИМбпST, но в этом случае локализация противоречива: «нижняя» элевация ST будет означать активную коронарную окклюзию артерии, питающей нижнюю стенку, в то время как инверсия зубца T предполагает формирование переднебокового ИМбпST с реперфузией.
3. Элевация ST в III не сопровождается какой-либо элевацией ST во II или aVF. На самом деле, во II отведении имеется даже некоторая депрессия ST. Это означает, что во фронтальной плоскости вектор ST направлен практически полностью вправо в сторону +180°. (В горизонтальной плоскости он направлен кзади, что приводит к депрессии ST в передних грудных отведениях).
4. Элевация ST в III провисающая, в виде седла, и это потому, что сегмент ST длинный и плоский и, следовательно, зубец T не является острейшим; скорее он имеет узкое основание. Сравните картину в III с широким зубцом T при истинном нижнем ИМпST:

Отведение III. Это ИМпST. Нет настоящего «седла», потому что зубец Т имеет широкое основание (он заметно «толстый» и массивный, что приводит к отсутствию вогнутости в виде седла).

[Смит: Хотя я обнаружил, что седловидная элевация ST в прекардиальных отведения почти никогда не возникает вследствие инфаркта миокарда, я не оценивал такую морфологию в нижних отведениях и не уверен в его значении.]

[АЛЦ: меня часто спрашивают, не является ли инверсия зубцов T в V2-3 реципрокностью к острейшим зубцам T задней стенки. И есть ли способ отличить такие T от зубцов передней реперфузии?

АЛЦ: Я считаю, что такие слишком глубокие, чтобы происходить из задней стенки при ИМ в этой области и они очень типичны для ГЛЖ.]

Но разве не любая элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL означает острый ИМ?

Нет! Отсутствие депрессии ST в aVL почти наверняка исключает перикардит и раннюю реполяризацию как причину нижней элевации ST. Но реципрокная депрессия ST в aVL часто встречается при этих «больших» имитаторах ИмпST: ГЛЖ, блокада левой ножки, нижняя аневризма ЛЖ, миокардит.

[АЛЦ:  Если вы посмотрите на aVL, то поймете, почему при ГЛЖ достаточно часто наблюдается небольшая элевация ST в отведении III. Положительные полюса отведений III и aVL практически противоположны друг другу. При ГЛЖ в aVL, как в левостороннем отведении - часто имеются нарушения реполяризации. Запомните, что отведение III практически равно -aVL. Многие старые литературные источники утверждают, что нарушения ST-T начинаются с изолинии, но на самом деле это НЕ ТАК. Свежие изменения реполяризации НАКЛАДЫВАЮТСЯ на более старые, приводя к СУММИРОВАНИЮ изменений. Почти всегда есть некоторое отклонение сегмента ST в точке J. Посмотрите на aVL на ЭКГ, которую представил Стив: в этом отведении имеется нарушение реполяризации с депрессией точки J. Отведение aVF ничего не меняет, потому что в нем сегмент ST не отклонен (т. е. отведение aVF более перпендикулярно aVL). Таким образом, «элевация ST» в отведении III в действительности просто отражает легкую депрессию ST в aVL из-за нарушений реполяризации вследствие ГЛЖ.]

Большая часть интерпретации ЭКГ зависит от распознавания образов!
Те из нас, кто может выявлять закономерности, должны понять, что именно он видит, чтобы мы могли объяснить это тем, кто не видит никаких закономерностей.

[АЛЦ: можно как угодно описывать то, как мы распознаем закономерности, но мы даже не можем толком объяснить, почему мы знаем, то что видим. Это напоминает ситуацию, когда мы выходим из палаты пациента и у нас возникает впечатление, но мы не можем понять, почему у нас такое впечатление (что-то сказанное, что-то в интонациях, выражении лица и т. д.). Я согласен со всеми замечаниями Смита, что эта ЭКГ-картина не выглядит как нижний ИМпST, но одной из самых ярких недостающих частей головоломки для меня является скромный зубец T II. Я, наверное, смог бы убедить себя, что зубцы Т в III & aVF острейшие, но T во II отведении «портит» все впечатление!]

Я долго думал, что оценка ЭКГ напоминает распознавание лиц (возможно, я аутист). Я долго думал, что нам для «чтения» ЭКГ нужно использовать компьютерные программы для распознавания лиц, которое может учиться на своих ошибках и обучить его распознавать эти картины.

К счастью, я знаком с несколькими программистами-гениями, которые знают, как это сделать, и мы надеемся улучшить алгоритмы ЭКГ-диагностики и сделать их самообучающимися.

У пациентки НЕ БЫЛО ИМ.

[Примечание АЛЦ: Клинически, однако, если изменения ЭКГ являются новыми и нет убедительного объяснения симптомам, то масса врачей будут полагаться на серийные трпопонины/биомаркеры и УЗИ.

... Однако это не поможет решить, проводить ли ангиографию. Никаким образом нет!!]