Можете ли вы заметить этот едва заметный, но важный признак ЭКГ у пациента с исчезнувшей болью в груди?
Это написал Марк Хеллерман, кардиолог в Стоуни-Брук: Can you spot this subtle but important ECG finding in a patient with resolved chest pain?
У него есть куча отличных видео по ИМО и другим темам кардиологии на Youtube.
Случай:
60-летний мужчина без медицинского анамнеза обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди. В течение последних 3 дней его беспокоила боль за грудиной при нагрузке, которая проходила в покое. На момент обследования в отделении неотложной помощи у него не было боли, и была записана следующая ЭКГ:
Вышеуказанная запись и клиническое описание были отправлены доктору Смиту, который ответил следующее: «Похоже на реперфузию нижнего и бокового ОИМ. Высокие зубцы T в V1-V3 также могут представлять реперфузию задней стенки».
На рисунке ниже выделен (красным) едва заметный паттерн нижнего и бокового реперфузионного зубца T, наблюдаемый доктором Смитом.
К сожалению, ИИ PMCardio Queen of Hearts не обнаружила реперфузию или активный ИМО.
Первоначальное значение высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) составило 24 нг/л (на 2 нг/л выше 99-го процентиля для мужчин согласно вкладышу в упаковке).
3 часа спустя повторный hs-cTnT оказался уже 20 нг/л (на 2 нг/л ниже 99-го процентиля).
Через 8 часов после поступления hs-cTnT вернулся к 18 нг/л, и была записана следующая ЭКГ:
Пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования по поводу боли в груди. Через 12 часов после поступления у пациента развились головокружение и тошнота. Быстрое обследование показало АД 81/53. Была записана следующая ЭКГ:
Зубцы T теперь положительные («псевдо» нормальные)
Это признак повторной окклюзии (в этом случае повторная окклюзия не является едва заметной)
Была немедленно активирована экстренная катетеризация. В это время был взят повторный тропонин, который в конечном итоге оказался на уровне 17 нг/л. Пока мы ждали прибытия бригады интервенционистов, была записана следующая ЭКГ:
Ангиография выявила 100% тромботическую окклюзию проксимальной (доминантной) ПКА:
Через 1 час после ЧКВ была записана еще одна ЭКГ:
Снова мы видим едва заметную двухфазную терминальную инверсию зубца T в нижних и боковых областях — на этот раз связанную с реперфузией после ЧКВ. Эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала нормальную сократимость без аномалий движения стенки.
Обсуждение:
Этот случай напоминает нам о двух важных жемчужинах:
- Реперфузионный паттерн на ЭКГ может быть едва заметным, но при его выявлении мы можем более вдумчиво стратифицировать риск и, таким образом, лечить пациентов с недавними симптомами стенокардии.
- Нестабильная стенокардия (НС) все еще существует, даже в эпоху высокочувствительных сердечных тропонинов.
Реперфузионный паттерн:
Как было рассмотрено в множестве сообщений ранее, синдром Wellens — это синдром транзиторного окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), поражающего переднюю стенку, при котором ЭКГ регистрировалась не во время симптомов стенокардии, а только после спонтанного разрешения этих симптомов (соответствующих спонтанной коронарной реперфузии) — в это время ЭКГ показывает реперфузионные зубцы T с сохранением зубцов R.
При изучении синдрома Wellens многих стажеров учат распознавать только морфологию «Паттерна B» (характеризующуюся глубокой симметричной инверсией зубца T), не понимая, что реперфузионные зубцы T существуют в спектре — часто развиваясь из более тонкой двухфазной терминальной инверсии зубца T, характерной для «Паттерна A» (см. рисунок ниже).
В то время как передние прекардиальные зубцы T, характерные для синдрома Wellens, представляют собой важную подгруппу реперфузионных зубцов T (соответствующих реперфузии передней стенки миокарда), реперфузионные зубцы T можно обнаружить в отведениях, соответствующих любой миокардиальной территории, и подсказать вам недавнюю реперфузию в этой области.
Адаптировано из обучающих изображений доктора Смита для «Прогрессирования ИМО на ЭКГ» (Dr. Smith's Teaching Images for "The OMI Progression on ECG")
Смит: Паттерн А Wellens со временем развивается в Паттерн B, если вы записали достаточно ЭКГ. Смотрите здесь: Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов
Больше примеров тонких реперфузионных волн «типа А» можно посмотреть в следующих сообщениях:
Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение
Еще случаи:
40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди
Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях
Синдром Wellens, виновника нет, что случилось?
Больше примеров реперфузионных волн «типа В» можно посмотреть в следующих сообщениях:
Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?
Поскольку этот паттерн ЭКГ связан с высокой частотой коронарной реокклюзии и последующим трансмуральным инфарктом миокарда, таких пациентов следует тщательно контролировать с быстрым введением антиагрегантов и непрерывной терапией гепарином в ожидании ангиографии. Порог для серийной ЭКГ должен быть очень низким.
На рисунке ниже показана едва заметная инверсия нижнего терминального зубца T в этом случае, которая — в клиническом контексте пациента, поступившего вскоре после спонтанного разрешения стенокардитической боли в груди — должна заставить вас рассмотреть возможность того, что она представляет собой паттерн реперфузии (обратите внимание, что аналогичный паттерн возникает после реперфузии с ЧКВ):
Нестабильная стенокардия
Появление высокочувствительного анализа тропонина заставило многих задуматься, не положит ли он конец эре нестабильной стенокардии (НС). Хотя этот анализ, по-видимому, значительно снизил частоту возникновения НС, он еще не устранил ее полностью.
Хотя в этом случае при поступлении «повреждение миокарда» технически присутствовало (поскольку первое значение тропонина было на 2 нг/л выше 99-го процентиля, специфичного для пола), и поэтому некоторые могут утверждать, что его проявление не следует классифицировать как «нестабильную стенокардию», я бы сказал, что нетрудно представить себе сценарий, при котором пациент поступил в отделение неотложной помощи немного позже, когда концентрация тропонина, вероятно, была бы ниже 99-го процентиля.
Более того, хорошо известно, что возраст также влияет на концентрацию тропонина. В возрасте 60 лет уровень hs-cTnT 24 нг/л, по-видимому, ниже 99-го процентиля верхнего референтного предела (см. рисунок ниже из исследования, включавшего здоровую референтную популяцию из 2746 человек, которое показало, что у мужчин в возрасте 60 лет и старше верхний референтный предел 99-го процентиля составляет 33 нг/л). По этой причине я считаю разумным классифицировать представленный диагноз пациента в этом случае как «нестабильную стенокардию», когда мы принимаем во внимание пол И возрастные пороги концентрации hs-cTnT.
Этот момент стоит подчеркнуть, поскольку низкая начальная концентрация тропонина/тенденция — даже в эпоху высокочувствительного тропонина — не должна давать ложного успокоения, когда клинический контекст остается тревожным. К счастью, этот пациент находился совсем рядом с рентгеноперационной во время последующего разрыва бляшки, где было очень короткое время от двери до баллона.
Случай
В этом случае, вероятно, у пациента произошел аутолиз тромботического поражения правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи. Окклюзия, вероятно, была слишком короткой, чтобы повредить миокард настолько, чтобы вызвать впечатляющую утечку тропонина. Аутолиз и реперфузия правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи, вероятно, были ответственны за тонкую двухфазную инверсию терминального зубца T, наблюдаемую на его ЭКГ при поступлении. Через 12 часов после поступления правая коронарная артерия, вероятно, повторно окклюзировалась, что проявилось в четком инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, наблюдаемом в 2:00 утра.
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:
Сегодняшний случай доктора Хеллермана показался мне особенно интересным по ряду причин. В дополнение к вопросам, касающимся меняющейся концепции нестабильной стенокардии и потенциальных тонкостей в распознавании паттернов реперфузии, я добавлю обманчивую роль, которую ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) может сыграть в оценке ЭКГ пациентов с ОКС (острым коронарным синдромом).
На сегодняшней первичной ЭКГ имеются вольтажные критерии ГЛЖ, которую я воспроизвел и обозначил на рисунке 1.
- Я представлял «Мое мнение» относительно критериев ЭКГ для ГЛЖ несколько раз (см. среди прочих мой комментарий внизу страницы в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»). В качестве удобного напоминания об амплитудных критериях ГЛЖ и изменениях ST-T при «перегрузке» ЛЖ — я добавил Рисунок 2 и Рисунок 3 в ПРИЛОЖЕНИЕ ниже.
Рисунок 1: Я обозначил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.
На ЭКГ на рисунке 1 присутствует ГЛЖ:
Определение критериев ГЛЖ затруднено на рисунке 1 из-за наслоения глубокого зубца S в отведении aVR — с высоким зубцом R в отведении aVL.
- Для ясности — я выделил КРАСНЫМ контур границ комплекса QRS в отведении aVL, в котором зубец R удовлетворяет амплитудным критериям в этом отведении, достигая высоты 15 мм.
- Подтверждением того, что это реальное открытие, является высокий зубец R в отведении I (17 мм), который с относительно глубоким зубцом S в отведении III (11 мм) превосходит иногда используемый вольтажный критерий ГЛЖ в 25 мм для суммы этих 2 отведений.
- Наиболее часто встречающийся вольтажный критерий (самый глубокий зубец S в V1, V2 + самый высокий зубец R в V5, V6 ≥35 мм) не на ЭКГ на рис. 1 НЕ выполняется. Однако пациенты с ГЛЖ часто не удовлетворяют всем критериям, которые я перечислил на рисунке 2.
Какую оценку ГЛЖ можно применить в сегодняшнем случае?
Сегодняшний пациент — ранее здоровый 60-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди.
- Несмотря на отсутствие анамнеза, у этого 60-летнего мужчины наблюдается классическая стенокардия (т. е. 3 дня боли в груди при нагрузке, которая проходит в покое). И поскольку эта боль в груди, по-видимому, является новым симптомом — это соответствует одному из определений «нестабильной» стенокардии (а именно, что у этого пациента новая стенокардия) — с «тревожным» симптомом, который заключается в том, что этот 3-дневный анамнез боли стал достаточно тревожным для этого пациента, чтобы побудить его обратиться в отделение неотложной помощи.
- Итог: Независимо от того, что показывают начальная ЭКГ и тропонин этого пациента — вышеуказанный комплекс симптомов соответствует нестабильной стенокардии и заслуживает немедленной оценки.
НО — У сегодняшнего пациента нет «нормальной» ЭКГ. Вместо этого — у этого пациента наблюдаются амплитудные критерии ГЛЖ и аномальные изменения ST-T в нескольких отведениях.
- Наблюдается подъем ST и большие, чем ожидалось, положительные зубцы T в отведениях V1 и V2. Является ли этот подъем ST у пациента с болью в груди острым? — ИЛИ — Может ли это быть «перегрузкой» ЛЖ у пациента с ГЛЖ, у которого вместо боковых отведений мы видим «перегрузку» ЛЖ в передних отведениях? (См. мой комментарий в сообщении «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» для обсуждения этого важного клинического вопроса).
- Я подумал: величина подъема точки J и размеры зубца T в отведении V2 выглядят больше, чем я обычно ожидал, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении.
- В отведении V6 наблюдается неглубокая инверсия зубца T — с едва заметным изгибом ST, за которым следует неглубокая терминальная инверсия зубца T в отведении V5. Хотя инверсия T в V6 может соответствовать «перегрузке» ЛЖ — амплитуда зубца R в этом боковом грудном отведении минимальна (т. е. не то, что мы должны ожидать, если инверсия зубца T была вызвана ГЛЖ).
- «Перегрузка» ЛЖ не должна вызывать деформацию ST, которую мы видим в отведении V5.
В отведениях от конечностей:
- В обоих отведениях III и aVF наблюдается неглубокая инверсия зубца T. В то время как некоторая инверсия зубца T обычно может наблюдаться в отведении III и/или отведении aVF, когда QRS преимущественно отрицательный — отведение III преимущественно положительный, а изгиб ST, который появляется в этом отведении, обычно не наблюдается.
- Наконец, зубцы T положительны в 2 боковых отведениях от конечностей (= отведения I и aVL), которые демонстрируют амплитудные критерии ГЛЖ (т. е. почему должна быть «перегрузка» ЛЖ в отведении V6, которое имеет крошечный зубец R — но не в отведениях I и aVL, которые имеют наибольшую амплитуду зубца R?).
Итог: Хотя вольтажные критерии ГЛЖ на сегодняшней начальной ЭКГ удовлетворяются — ST-T «не применимы» для диагностики «перегрузки» ЛЖ. И хотя я думал, что ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической — явно необходимо срочное дополнительное обследование этого пациента.
- Нахождение предыдущей ЭКГ сегодняшнего пациента может оказаться бесценным (т. е., если отличается от ЭКГ № 1 — предыдущая ЭКГ может подтвердить «динамические» изменения ST-T, указывающие на продолжающееся острое событие).
- При отсутствии предыдущей ЭКГ для сравнения — учитывая клиническую историю нестабильной стенокардии в сочетании с ненормальной начальной ЭКГ этого пациента — и небольшое начальное повышенное значение hs-тропонина — быстрая катетеризация могла бы быть оправдана.
- По крайней мере — были показаны повторные ЭКГ (задолго до того, как прошло 8 дополнительных часов) — которые могли бы подтвердить продолжающееся событие.
=============================
ДОПОЛНЕНИЕ к сегодняшнему сообщению:
==============================
Относительно ЭКГ-критериев ГЛЖ:
Существует множество ЭКГ-критериев ЭКГ диагностики ГЛЖ. Я перечисляю те, которые мне нравятся, на рисунке 2.
- Существует грубая (далекая от идеальной) корреляция между относительным размером комплекса QRS на ЭКГ — и степенью увеличения камеры ЛЖ. Клинически — Из ЭКГ можно почерпнуть представление об относительной величине увеличения камеры ЛЖ на основе: i) НАСКОЛЬКО увеличена амплитуда, согласно критериям на рисунке 2; и, ii) наличие и степень изменений ST-T, соответствующие либо «перегрузке», либо «эквиваленту перегрузки» (как показано ниже на рисунке 3).
Рисунок 2: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ.
=================================
Относительно «перегрузки» ЛЖ (по сравнению с «эквивалентом перегрузки»):
Рисунок 3: Иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ и паттерна «эквивалента перегрузки».
Комментариев нет:
Отправить комментарий