Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение

Один австралийский друг прислал мне этот случай: When Normal is only Pseudo-Normal, it can deceive the caregivers.

Мужчина 70 лет поступил с острой колющей болью в центре груди. Вот исходная ЭКГ при интенсивности боли 7/10:

Нормальная

Боль прошла, и была записана еще одна ЭКГ при боли  3/10:

Нормальная, но по сравнению с первой, зубцы T в V2 и V3 не такие высокие. Хм.......

Боль полностью прошла:

Что вы думаете?

Теперь есть почти диагностическая конечная инверсия зубца T в V2. Это очень тонко, Wellen's.

Затем у пациента снова развилась колющая боль в груди 8/10:

Зубец Т в V2 снова положительный, что указывает на повторную окклюзию ПМЖВ. В aVL также меньше инверсии зубца T, поэтому, вероятно, это проксимальный отдел ПМЖВ. Также имеются тонкие нарушения ST-T в III, V5 и V6.
Это «псевдонормализация», потому что ЭКГ выглядит нормальной, но это не так!!

Боль у пациента снова стихла:

В отведениях V2 и V3 теперь однозначно имеются зубцы А Wellen's (терминальная инверсия зубца Т, двухфазные вверх-вниз). Зубец Tв aVL снова глубже. 

Вот профиль высокочувствительного тропонина I (99% URL = 20 нг/л):

08:52  8

12:15  10

17:30  8

20:30  12

05:35  12

Через 24 часа после обращения у пациента снова появилась боль в груди :

Сама по себе эта ЭКГ кажется почти полностью нормальной (люди с острым зрением могут увидеть аномальную ишемическую депрессию ST в нижних и боковых прекардиальных отведениях) кроме того, это самый большой подъем ST, чем на любой предыдущей ЭКГ.
Таким образом: это СНОВА псевдонормализация!

Опять реокклюзия. Я не верю, что это было распознано как повторная окклюзия, потому что был взят следующий тропонин, который отказался 30 нг/л (теперь повышенный).

Затем, через 26 часов была записана еще одна ЭКГ без какого-либо вмешательства:

Элевация ST разрешилась. Зубец T теперь нормальный. В aVL имеются инвертированные волны Wellen's.

К счастью, ПМЖВ спонтанно реперфузировалась. В противном случае была бы большая потеря миокарда.

Вот ангиограмма:

Проксимальный отдел ПМЖВ имеет изъязвленную бляшку с 90% стенозом и кровотоком по TIMI II-III.
Было выполнено успешное ЧКВ.

Вот вся прогрессия с самого начала. Обязательно нажмите на изображение, чтобы увеличить его!!

Уроки

1. Wellen's – реперфузия ИМО

2. Артерия имеет «горячий» тромб, который может разрастаться и/или разрушаться снова и снова.

3. Это действительно преходящий ИМпST (лучше: транзиторный ИМО, так как он никогда не соответствовал критериям ИМпST!)

4. Wellens предполагает некоторую (иногда небольшую) потерю миокарда (инфаркт) и, следовательно, некоторое изменение тропонина. В данном случае он действительно повысился на 4 нг/л, что является значительным повышением (т. е. не из-за естественной вариации или лабораторной неточности), но он НЕ поднялся выше 99-го процентиля, так что это была нестабильная стенокардия, до более позднего периода с повторной окклюзией, в которой тропонин ВСЕ-ТАКИ ПОДНЯЛСЯ выше 99-го процентиля, и это был ИМ I типа.

5. Повторная окклюзия была пропущена, поскольку ЭКГ во время окклюзии ПМЖВ выглядит почти нормальной. Лучшим признаком того, что артерия была закупорена, было внимательное изучение ОЧЕНЬ КОНКРЕТНЫХ изменений (некоторые изменения на ЭКГ неспецифичны, но эта морфология очень специфична!)

6. Оптимально, чтобы пациенты с синдромом Wellen's немедленно направлялись бы на ангиографию, потому что этот горячий тромб приводит к транзиторному ИМпST. Если вы не взяли его сразу, то транзиторный ИМпST часто потребует катетеризации посреди ночи, 

Смотрите это сообщение: Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование

7. Если вы не возьмете пациента сразу на ЧКВ, то ему следует проводить непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях.

Смотрите сообщение: Синдром Wellens, виновника нет, что случилось?

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Наглядный случай, представленный доктором Смитом, еще раз подчеркивает следующие важные концепции:

• Часть определения синдрома Wellen's требует, чтобы у пациента в анамнезе была боль в груди — которая разрешилась!
• Что существует спектр изменений ЭКГ, которые можно увидеть при синдроме Wellen's, включая очень тонкие изменения (о чем свидетельствует конечная инверсия зубца Т в отведении V2 на 3-й ЭКГ, показанной выше). Это можно было бы слишком легко не заметить, если бы клиницист не объединил анамнез с новым развитием этой терминальной инверсии зубца T в то время, когда боль в груди пациента полностью исчезла!
• Тонкие случаи, подобные представленному сегодня, «рассказывают историю», что может стать ясным только благодаря последовательной клинической корреляции серийных записей, в которых интегрируются синхронизация ЭКГ — наличие и относительная тяжесть симптомов пациента — серийных значений тропонина (и прикроватных Эхо, если сделано).
• Понимание всех частей этой истории объясняет, почему такие понятия, как «псевдонормализация» ЭКГ — и повторная окклюзия «виновного» сосуда — могут быть легко упущены из виду.

Мы неоднократно в Блоге подчеркивали важность серийного сравнения ЭКГ. Для справки — я просто приведу 3 поста, в которых я сосредоточился на «искусстве» серийного сравнения ЭКГ в «Моем комментарии» (Прогрессия тромбоза на 10 серийных догоспитальных ЭКГ: Можете ли вы объяснить динамику? — Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?, где доктор Смит обсуждал другой случай Эволюции синдромаWellen's — и Клинический разбор: динамическое изменение ST у мужчины 50 лет с болью в груди).

• Для ясности — я хотел сосредоточиться только на 1-й из 7 показанных сегодня записей — это 4-я ЭКГ (рис. 1). Как обсуждалось выше доктором Смитом, эта 4-я запись была получена в связи с рецидивом боли в груди (описанной пациентом как «колющая 8/10»). Без тщательного серийного сравнения ЭКГ с 3 предыдущими записями клиническое значение изменений ЭКГ на этой 4-й ЭКГ может быть легко пропущено!
• Тот факт, что симптомы боли в груди у пациентки вернулись (с еще большей выраженностью, чем были) — в связи с элементом «псевдонормализации» (т. е. «промежуточная» конечная инверсия зубца Т в отведении V2 сменилась положительным зубцом T) — в данном контексте было диагностическим признаком проксимальной реокклюзии ПМЖВ.

Еще один момент, который следует подчеркнуть в отношении ЭКГ на рис. 1, — это то, что это не нормальная запись.

• Хотя имеется не более чем самая минимальная депрессия ST — имеется определенное уплощение сегмента ST — с резким изгибом в месте соединения уплощенных сегментов ST с последующим зубцом Т (КРАСНЫЕ линии в отведениях I, II; V4, V5, V6 на рисунке 1). Это не нормальные ST-T.
• Другое дело, что означает это уплощение и искривление сегмента ST в месте перехода зубца Т. Это зависит от контекста. Я видел подобные ST-T бесчисленное количество раз на тысячах ЭКГ первичной медико-санитарной помощи, которые я интерпретировал в прошлые годы. Сам по себе это чисто неспецифический признак, который иногда может представлять собой тонкий признак основного коронарного заболевания, но в других случаях может быть лишен клинического значения.
• Тем не менее — в контексте сегодняшних серийных записей — это уплощение сегмента ST и резкая ангуляция были явно выражены больше на ЭКГ № 4 по сравнению с 3 предыдущими ЭКГ в сегодняшнем случае. Вместе с потерей терминальной инверсии зубца Т в отведении V2 на ЭКГ № 3 это сделало гораздо больше отведений на ЭКГ № 4, свидетельствующих о «динамических» изменениях ST-T, несмотря на кажущуюся «псевдонормализации».

Рисунок 1: Это 4-я ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае, записанная вскоре после того, как у пациента вернулась боль в груди (описанная как «8/10» и «колющая»).