Что происходит, когда пациент с ОМИ при окклюзии ПМЖВ не сразу попадает в рентгеноперационную?
Оригинал - см. здесь.Эта пациентка была очень пожилой женщиной и, хотя диагноз был поставлен, она не попала в рентгеноперационную по причинам, связанным с возрастом и решением пациентки / семьи.
Тем не менее, просмотрев ее ЭКГ, можно многому научиться.
Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации:
Первая ЭКГ. QTc = 431 мс.
Каким был мой ответ?
Почему я диагностировал окклюзию ПМЖВ?
Имеется элевация ST в V2-V4, которая не совсем соответствует «критериям ИМпST». Это нормальный вариант элевации ST? Нет! Откуда мне это известно? Во-первых, есть нарушенная (обратная) прогрессия зубцов R. R в V3 меньше, чем R в V2. Таким образом, имеется обратная прогрессия R и даже зубец Q в V4. Этого никогда не бывает при нормальном варианте элевации ST.
В V2-V4 есть острейшие зубцы Т.
Может быть использована формула с 4-я переменными : http://hqmeded-ecg.blogspot.com/p/rules-equations.html
Также смотрите бесплатные приложения: iPhone: «SubtleSTEMI» и для Android: «ECG SMITH», кроме того, вы можете воспользоваться медицинским калькулятором «www.mdcalc.com»: https://www.mdcalc.com/subtle-anterior-stemi-calculator-4-variable
Имеется QTc = 431 мс
STE60V3 = 1,5
RAV4 = 4
QRSV2 = 13,5.
Значение формулы = 20,89, что намного выше, чем точка отсечки, равная 18,2, что делает эти изменения окклюзией ПМЖВ, пока не доказано обратное.
Вы можете подумать, что это «старый инфаркт миокарда с постоянной элевацией сегмента ST» или морфология «аневризмы ЛЖ». Это разумная мысль, но мы как-то показали, что если хотя бы в одном отведении V1-V4 имеется отношение T / QRS более 0,36, то это ИМпSTE, а не аневризма ЛЖ.
«Что с анамнезом?»
Анамнез: крайне пожилая пациентка, которая жила одна почувствовала острую «давящую» боль в груди 7/10, которая по характеру не была позиционной, плевритической или воспроизводимой. Осмотр не дал ничего примечательного, а жизненные показатели были нормальными.
Вот ее предыдущая ЭКГ, записанная 7 годами ранее:
Предыдущая ЭКГ за 7 лет до описываемых событий.
Эта предыдущая ЭКГ показывает, что плохая прогрессия зубца R является новой.
Означает ли это, что 7 лет назад пациентка уже перенесла инфаркт? Нет! Достаточно только одного часа острой окклюзии ПМЖВ для того, чтобы появились острые зубцы Q или потеря амплитуды зубцов R.
Ссылка: Raitt, M. H., C. Maynard, G. S. Wagner, Cerqueira, R. H. Selvester, and W. D. Weaver. 1995. "Appearance of Abnormal Q Waves Early in the Course of Acute Myocardial Infarction: Implications for Efficacy of Thrombolytic Therapy." Journal of the American College of Cardiology 25 (5): 1084–88.
Продолжение:
Все врачи были очень обеспокоены возможной окклюзией ПМЖВ и выполнили прикроватное УЗИ:Мы провели Speckle Tracking Strain Эхо:
Опять же, Эхо показывает очевидную серьезную аномалию движения стенок. Только один сегмент эхо-изображения на этом видео движется адекватно, и это высокая боковая стенка справа (на графике справа, это единственный сегмент, который показывает падение ниже -5,0)
Я хочу снова показать первую ЭКГ, а затем серийные ЭКГ:
1-я ЭКГ пациентки (повторно!)
Через 30 минут после вышеуказанной ЭКГ первый тропонин I оказался 0,147 нг/мл (N менее 0,03), что подтверждает острый инфаркт миокарда.
Следующая ЭКГ была записана через 105 минут:
Еще одно свидетельство эволюции ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ.
Транзиторный ИМпST? (самопроизвольная реперфузия без тромболитиков или ЧКВ?)
Помните о зубцах Q!
Имеется не только разрешение элевации сегмента ST и острейших зубцов Т.
Когда зубцы Q свормировались, это не может считаться транзиторным ИМпST.
Картина похожа на завершение инфаркта.
Пациентке было начато введение нитратов капельно и боль оставалась под контролем. По нескольким причинам ее не взяли в рентгеноперационную.
Некоторыми из причин было отсутствие активной боли и исчезновение элевации сегмента ST.
Следующая ЭКГ записывается через 7 часов:
Остался только законченный передний инфаркт.
Таким образом, у пациента с инфарктом может исчезнуть боль даже без спонтанной реперфузии.
Без значимых изменений.
Профиль тропонинов:
К сожалению, пациентка на следующий день внезапно скончалась.
Баллы обучения:
1. Боль исчезнет не только с разрешением ишемии, но и с завершением инфаркта. Будьте осторожны!2. Зубцы Q при окклюзии ПМЖВ могут формироваться рано. Когда они присутствуют, это не должно отговаривать вас от реперфузионной терапии. Наличие зубцов Q также говорит вам, что это не преходящий ИМпST (ИМО)
3. Если при лечении острого ИМО возникнет достаточно длительная задержка, то он станет завершенным инфарктом миокарда!
4. Даже если это был транзиторный ИМО, лечение преходящего ИМпST(или ИМО) с помощью экстренной ангиографии является разумным. Из-за случайных катастрофических исходов у пациентов с преходящими ИМвST, я рекомендую вести их так же, как и постоянные ИМпST. Недавнее рандомизированное исследование не показало различий в результатах между немедленной и отсроченной ангиографией, но было несколько пациентов, которым ангиография понадобилась внезапно и неотложно из-за повторной окклюзии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Если экстренная ЧКВ не выполнена, то для выявления повторной окклюзии крайне важно проводить мониторинг сегмента ST с помощью 12-канальных мониторов.
Смотрите также это сообщение:
Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование.
5. Это была окклюзия ПМЖВ, которая развивалась от ИМ до Q-ИМ, и разрешение боли было связано с инфарктом, а не с восстановлением перфузии.
6. Любой человек может умереть от окклюзии ПМЖВ, но особенно страдают очень пожилые люди, особенно если они не были подвергнуты реперфузии. Когда я услышал, что она не получила эксьренную катетеризацию, мой первый вопрос был: «Она умерла?»
Комментарий Кена Грауера, MD
===================================Я добавлю несколько соображений относительно первоначальной ЭКГ, которую попросили интерпретировать без какой-либо клинической информации (= ЭКГ № 1 на рисунке 1).
=================
КОММЕНТАРИЙ
С точки зрения оценки ЭКГ № 1 без использования какой-либо клинической информации - на ней имеется ряд подсказок, которые предполагают продолжающееся острое событие:- Частота этого синусового ритма относительно высока (т. е. ~ 95 / мин).
- Есть частые ЖЭ (на этой записи имеются 3 ЖЭ за 10 секунд = комплексы № 3, 9, 14).
- У пациента с ЖЭ и относительно высокой частотой сердечных сокращений морфологию ST-T в отведении V4 на рис. 1 следует считать острой, пока не доказано обратное! Особенности, которые говорят нам, что сегмент ST и зубец T в этом отведении является острыми следующие: а) зубец T в отведении V4 непропорционально высок по сравнению с очень малой амплитудой зубца r в этом отведении; б) эти зубцы Т явно более «толстые» на вершине, чем должны быть; и в) эти зубцы Т гораздо шире в своем основании, чем они должны быть.
- В поддержку предполагаемого острого ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ - острейшие зубцы T имеются также в отведениях V2 и V3 - и, возможно, также в отведениях V1 и V5 (см. ниже).
Вне основного обсуждения
Я думал, что ряд других находок на этой начальной ЭКГ на рисунке 1 также заслуживают внимания. ПРИМЕЧАНИЕ. Это довольно сложные понятия.- Я подозреваю, что есть электрод(ы) отведений V2 и/или V3 расположены несколько неправильно. Я говорю это потому, что прогрессия зубцов S и картина зубцов T в передних грудных отведениях не такое, как ожидается. Зубец S становится значительно больше (глубже) от отведения V1 к V2, а затем становится намного меньше к V3. Само по себе это изменение картины зубцов S не обязательно указывает на неправильное расположение электродов, НО зубец T становится значительно выше от V1 к V2, а затем значительно меньше от V2 к V3 и затем снова увеличивается от V3 к V4. Эта последовательность прогрессии зубца Т не имеет физиологического смысла.
- В отведениях V1, V2, V3 мы видим сегмент ST и зубцы T только для двух синусовых комплексов; и только для 2 синусовых комплексов в отведениях V4, V5, V6. Вы заметили изменение в формирования ST-T для этих 2 синусовых комплексов? В частности - разве картина ST-T комплекса № 10 в отведениях V1 и V2 (= «A») не выглядит более зловещим, чем картина ST-T комплекса № 11 в этих отведениях (= «B»)? Есть две возможные причины, которые могут объяснить эту разницу в морфологии ST-T: 1) Артефакт / дыхательные движения (и мы можем видеть определенное смещение изолинии в комплексе № 10 в длинной полосе ритма отведения II в нижней части записи); и, 2) существует постэктопический феномен, при котором, независимо от ишемии, ST-T комплекса, следующего за ЖЭ, часто будет меняться. В меньшей степени - разве ST-T комплекса № 15 в отведениях V4 и V5 (= «D») не выглядят более зловещими, чем ST-T комплекса № 13 в этих отведениях (= «C») ? Какой из этих комплексов (A или B? C или D?) является «правильным»? Это невозможно определить по единственной записи, на которой представлены только 2 синусовых комплекса в этих отведениях ...
- Несмотря на подозрение на неправильное положение электродов V2 и / или V3, я согласен с доктором Смитом в том, что при переходе от отведения V2 к V3 наблюдается «значимая» потеря зубцов r, что убедительно свидетельствует о наличии переднего инфаркта в данный момент.
- Посмотрите на QRS 3 синусовых комплексов в отведении V4 (= комплексы № 13, 15 и 16). QRS демонстрирует морфологию qrS. Несмотря на то, что размер этого зубца q в отведении V4 невелик - он является значимым/патологическим (т. е. указывает на передний инфаркт) просто потому что это совершенно ненормально иметь в средних грудных отведениях комплексы с первоначальным отрицательным отклонением (q), за которым следует положительное отклонение (r), после чего следует глубокий зубец S. Это дополнительно поддерживает нашу обеспокоенность по поводу потери зубцов r от отведения V2 к V3 - и это подтверждает, что в какой-то момент был передний инфаркт...
- Обратите внимание, что, несмотря на свидетельство переднего инфаркта, в отведении V1 имеется небольшое положительное начальное отклонение (зубец r). 1-ая часть желудочков, по которой распространяется деполяризации - межжелудочковая перегородка, а направление нормальной активации перегородки - слева направо. По крайней мере, теоретически - когда правостороннее отведение V1 записывает начальное положительное отклонение (зубец r) - это подразумевает, что активация перегородки происходит нормально (то есть слева направо), что предполагает изолированный передний, а не «передне-перегородочный» инфаркт миокарда. Электрокардиографически - «передне-перегородочный» инфаркт можно предположить при полном отсутствии какого-либо положительного отклонения в отведениях V1, V2 и V3.
- Семантически - я был «на пределе» относительно того, есть или нет на рисунке 1 АВ-блокада 1-й степени. Интервал PR кажется различным в зависимости от того, в каком отведении вы измеряете. Низкая амплитуда зубцов P и артефакты усложняют оценку интервала. Обычно я расцениваю продолжительность PR до 0,21 секунды как «нормальный интервал PR», особенно у пожилых людей, и это то, что я получил на длинной полосе ритма второго отведения. Тем не менее, 0,21 секунды, вероятно, довольно долго, учитывая относительно быстрый сердечный ритм на ЭКГ №1. Тем не менее, даже если слегка увеличить, АВ-блокада 1-й степени вряд ли будет иметь здесь клиническое значение, большее, чем изолированный дефект проводимости.
ФИНАЛЬНАЯ ТОЧКА
Когда произошел передний инфаркт? Доктор Смит подчеркивает, что всего лишь 1 час острой окклюзии ПМЖВ может привести к острым зубцам Q или потере амплитуды зубца R. Следовательно, вполне возможно, что эти признаки переднего инфаркта, которые мы видим на ЭКГ № 1, указывают, что он острый и связан с этим продолжающимся событием.- Но самая последняя «старая» ЭКГ, доступная для этой пациентки, была сделана 7 лет назад. В то время прогрессия зубца R в грудных отведениях было нормальным. Это означает, что передний инфаркт произошел в какое-то время между 7 годами ранее - и моментом, когда была сделана ЭКГ № 1.
- Фрамингемское исследование показало, что, по крайней мере, 1/4 (если не до 1/3) всех ИМ «немые» (то есть не связаны с болью в груди - и в своем исследовании только случайно обнаружены после рутинной ЭКГ, записанной через год или два). «Немые» инфаркты миокарда чаще всего встречались у пожилых пациентов, а в этом случае говорилось, что пациентка «очень пожилая».
- Недостаток исследования Райтта, на которое выше ссылался Смит, заключается в том, что в нем не было объяснения отсутствия ранее записанных ЭКГ у пациентов основной группы. Вместо этого они приняли к сведению слова пациента и анамнез «без анамнеза инфаркта миокарда». Это признание с их стороны может заставить пересмотреть концепцию (и возможность) прошлого «немого» ИМ.
- Заключение: Я не сомневаюсь, что общий вывод исследования Райтта точен, а именно, что зубцы Q могут развиться у некоторых пациентов уже в течение 1 часа после острой коронарной окклюзии. Но из-за того, насколько распространенным является «немой» ИМ (особенно у пожилых людей), у нас нет никакого способа отличить ранее перенесенный «немой» ИМ, имевший место где-то в течение последних 7 лет, и теперешнего, 2-го события в виде другого переднего инфаркта миокарда, на этот раз с симптомами, связанного с новыми зубцами Q вследствие текущего острого эпизода окклюзии ПМЖВ, который является реально первым случаем у этого пациента.
Комментариев нет:
Отправить комментарий