Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце

Автор: Пенделл Мейерс (Sometimes a patient is fortunate to have a cardiac arrest)

Мужчина 60 лет обратился с острой болью в груди.

Вот его ЭКГ из приемного покоя:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с четкой ГЛЖ. Отведения V5-6 подозрительны из-за положительных увеличенных зубцов T, которые, возможно, не соответствуют комплексу QRS, особенно V6. Но без исходных данных для сравнения мне было бы трудно сказать, что это специфично и диагностично для ИМО. Королева Червей соглашается, называя ЭКГ неспецифичной для ИМО.

Комментарий Смита: V6 очень нетипичен для ГЛЖ и очень подозрителен для ИМО. Имеется очень высокоамплитудный зубец R без зубца S (терминальная деформация QRS) и с конкордантным сегментом ST и зубцом T, с выпуклым сегментом ST. Важно сравнить со старыми ЭКГ. При отсутствии старых ЭКГ необходимо записывать серийные ЭКГ каждые 15 минут.

У него было несколько старых ЭКГ в архиве, вот два примера:

6 дней назад:

2 месяца назад:

В контексте симптомов ОКС и при возможности сравнить новую и старую ЭКГ первая ЭКГ является ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ для ИМО, пока не будет доказано обратное.

К сожалению, ЭКГ была интерпретирована как отсутствие существенных изменений по сравнению с предыдущей, «без ИМпST»!!

Он остался в зале ожидания, где у него случилась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков. Была проведена дефибрилляция, и было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения.

Примерно через 5 минут после восстановления спонтанного кровообращения была записана эта ЭКГ (примерно через 45 минут после поступления):

Очевидный переднебоковой ИМО и положительные критерии ИМпST для тех, кому это важно или нужно.

Комментарий Смита: Пациенту повезло, что у него была остановка сердца. Если бы ее не было, он бы сидел в зале ожидания, пока весь его миокард, находящийся под угрозой, не был вовлечен в инфаркт. Перенеся остановку сердца, врачи узнали о его ИМО, который не был замечен на его уже диагностической ЭКГ, и, таким образом, у него есть шанс на спасение какой-то части миокарда.

Также: обратите внимание, как окклюзия ПМЖВ приводит к УМЕНЬШЕНИЮ амплитуды зубца S по сравнению с предыдущими ЭКГ в V2 и V3. Я заметил, что это происходит почти всегда, и это причина того, что вы редко найдете ЭКГ, которая показывает КАК ГЛЖ с высокими прекардиальными амплитудами в правых отведениях, ТАК И острый ИМпST/ИМО.

Вскоре после ЭКГ выше на ангиографии была обнаружена и стентирована полная проксимальная окклюзия ПМЖВ. Вот несколько изображений:

ЭКГ на следующее утро:

Четко видны изменения вследствие реперфузии. 
Некоторые зубцы R сохраняются, хороший признак того, что часть миокарда остается жизнеспособной

Эхокардиограмма:

• ФВ 15%
• Выраженный глобальный гипокинез
• Акинез базально-средне-нижнего и нижнеперегородочного миокарда
• Выраженный гипокинез до акинеза апикального переднеперегородочного, переднего и нижнеперегородочного миокарда

Эхо, сделанное 3 месяца назад, показало ФВ 40% с легким глобальным гипокинезом без очаговых нарушений движения стенки.

Комментарий Смита: первоначальное эхо было настолько плохим, потому что даже спасенный миокард был «оглушен», и для восстановления функции требуется время. Спустя несколько недель ФВ улучшилась с 15% до 40%. Если бы у этого пациента не было фибрилляции желудочков и, следовательно, не было бы достаточно короткого времени для баллона, весь этот оглушенный миокард вместо этого был бы полностью инфарктирован с постоянной ФВ 15%.

Тропонин I быстро превысил лабораторный предел обнапружения в 25 000 нг/л.

4 дня спустя:

Продолжение реперфузии.

Его выписали домой, но он 4 раза госпитализировался в течение следующих нескольких месяцев из-за нарастания сердечной недостаточности. Долгосрочные результаты недоступны.

---

Комментарий Кена Грауэра, MD

На таких случаях, как сегодня нужно учиться. Сегодняшняя первичная ЭКГ — непростая для интерпретации. Это связано с тем, что (согласно доктору Мейерсу) — есть очевидная ГЛЖ, которая усложняет оценку потенциальных острых аномалий ST-T.

• Подчеркну: еще раз - КЛЮЧ это анамнез. Этот пациент — мужчина 60 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. В результате — еще не взглянув на начальную ЭКГ, мы должны «настроиться» на то, что этот анамнез сам по себе ставит этого пациента в более высокую категорию риска острого сердечного события.
• В результате — мы должны «настроиться» на то, что нам нужно исключить острое событие, а не наоборот. Это означает, что если есть какая-либо неопределенность в диагнозе (или в начальной ЭКГ), нам нужно «копать дальше», пока мы не достигнем большей определенности в нашем диагнозе. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было. Я говорю это, потому что по сравнению с ЭКГ, записанной всего 6 дней назад, явно наблюдалось значительное изменение ST-T, которые у этого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, должны быть признаны острым ИМО, пока не будет доказано обратное (см. рисунок 1 ниже, на котором я поместил эти первые 2 записи в сегодняшнем случае вместе).

В чем упущения?

По моему опыту — многие (если не большинство) клиницистов не сравнивают серийные ЭКГ, размещая обе ЭКГ, которые они просматривают, рядом.

• Я полностью признаю, что когда я этого не делаю, то сам упускаю важные находки. Я знаю, что в сегодняшнем случае этого не было сделано — потому что если бы сравнение было сделано бок о бок — то разница в морфологии ST-T между отведениями V4, V5, V6 на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 не осталась бы незамеченной.
• Мы часто отмечали, что ГЛЖ может представлять сложность для распознавания острых ишемических изменений. Это связано с тем, что «перегрузка» ЛЖ часто проявляется выпрямленными и приподнятыми сегментами ST в передних отведениях с глубокими зубцами S из-за выраженной ГЛЖ. Например, как изолированная находка  — я бы не обязательно интерпретировал выпрямление и подъем сегмента ST, которые мы видим в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 (обведены КРАСНЫМ и СВЕТЛО-СИНИМ) как ненормальные у пациента с выраженной ГЛЖ.
• Другая проблема, связанная с ЭКГ пациента с выраженной ГЛЖ с «перегрузкой», — это разграничение инверсии ST-T в одном или нескольких боковых отведениях, вызванной исключительно ГЛЖ, и инверсии ST-T, вызванной острой ишемией или инфарктом. Это различие еще больше усложняется, поскольку выраженная ГЛЖ может иногда маскировать изменения ST-T вследствие острой ишемии. При этом асимметричная депрессия ST-T в отведении V6 на ЭКГ № 2 является классической для ЭКГ-проявления «перегрузки» ЛЖ. Но 6 дней спустя (т. е. когда была записана ЭКГ № 1) — нет даже намека на уплощение или депрессию ST в отведениях V4, V5, V6. Это означает, что вид ST-T на ЭКГ № 1 явно представляет собой острое изменение (по сравнению с ЭКГ № 2), которое не было бы пропущено, если бы было сравнение отведений между этими двумя записями.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней начальной ЭКГ — с предыдущей ЭКГ, сделанной всего 6 дней назад.

Как запомнить изменения ЭКГ при ГЛЖ и «перегрузке» ЛЖ?

В литературе существует более 50 ЭКГ-критериев ГЛЖ. И — вид ST-T при «перегрузке» ЛЖ и «эквивалентов перегрузки» является субъективным и может сбивать с толку.

Чтобы облегчить запоминание этих концепций — мы предлагаем почаще возвращаться к комментарию Кена в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ», в котором он рассматривает удобный подход к ЭКГ-распознаванию ГЛЖ и «перегрузке» (см. рисунок 2).

Рисунок 2: Вот иллюстрация Кена из этого сообщения.

ПОЧЕМУ тогда сегодняшнюю начальную ЭКГ так сложно интерпретировать?

Как показано выше — я все еще нахожу сегодняшнюю ЭКГ невероятно сложной для интерпретации по той простой причине, что есть заметное перекрытие комплексов QRS практически во всех грудных отведениях.

• Признание: я провел более получаса, разглядывая комплексы QRS в каждом из грудных отведений, пытаясь отличить вершину зубцов R от перекрывающихся зубцов S. Я все еще не уверен, что моя цветовая кодировка на рисунке 1 полностью верна.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: в то время как выпрямление и подъем сегмента ST, которые мы видим в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1, не обязательно выглядят ненормальными (потому что, как отмечалось ранее, «перегрузка» ЛЖ из-за значительной ГЛЖ может показывать такой вид ST-T в передних отведениях), то же самое не относится к отведениям V4, V5, V6.
• Отведение V4 на ЭКГ № 1 (обведено темно-СИНИМ) — демонстрирует зубец S глубиной всего 13 мм. Разве выпуклый и приподнятый сегмент ST в этом отведении не выглядит непропорциональным и ненормальным?
• Как отмечалось ранее — «перегрузка» ЛЖ проявляется как депрессия ST-T в боковых отведениях (или, по крайней мере, как уплощение ST-T). «Перегрузка» ЛЖ не проявляется как выпуклость и подъем сегмента ST, что мы видим в отведении V5 и особенно в отведении V6 ЭКГ № 1.

Что можно было бы сделать для облегчения интерпретации?

• Вместо обычной калибровки — я бы немедленно повторил сегодняшнюю начальную ЭКГ при половине стандартной амплитуды (2 mV = 10 mm). Это свело бы к минимуму перекрытие — и облегчило бы оценку непропорциональности, прояснив относительный размер комплексов QRS и подъема ST-T.