Вы понимаете эту инверсию зубца Т?

Вы понимаете эту инверсию зубца Т?

Случай представлен и описан Алексом Брейси с изменениями Пенделла Мейерса (Do you understand these T-wave inversions?).

Мужчина 50 лет без медицинского анамнеза был доставлен «скорой» в отделение неотложной помощи из-за «ненормальной ЭКГ» полученной после того, как он жаловался на боль в груди ранее в тот же день. Во время поступления симптоматики не было.

Вот ЭКГ из приемного в клинике перед доставкой в отделение неотложной помощи (ЭКГ, записанная «скорой» еще не была доступна):

ЭКГ № 1, записанная при поступлении. Что вы думаете? Как вы думаете, что покажет ЭКГ, записанная во время боли?

На этой ЭКГ имеются:

• Синусовая брадикардия с терминальной инверсией T во II, III, aVF, V3-V6, с реципрокными изменениями в aVL и I.

Эти данные указывают на реперфузию нижней и боковой стенок, подразумевая, что ЭКГ во время активных симптомов, вероятно, будет укзывать на ИМО...

Примечание: это та же самая патофизиология и электрофизиология, которые связаны с синдромом Wellens, который является просто обозначением реперфузии ИМО передней стенки, когда у пациента при реперфузии нет боли и он еще не «потерял» переднюю стенку (чтобы быть классическим синдромом Wellens требуются сохраненные зубцы R). Такая картина встречается в любой стенке сердца, в зависимости от того, какая стенка в настоящее время реперфузирована после предшествующей окклюзии.

Учитывая примечание, Wellens «типа A» и «типа B» - бесполезные различия, возникшие до того, как мы поняли, что реперфузия - это прогрессия изменений, начинающееся с терминальной инверсии T («тип A») и переходящих в полную инверсию T («тип B»). Моя аналогия по поводу этой ситуации, касающейся синдрома Wellens, которую я демонстрирую своим ученикам, выглядит следующим образом: «Представьте, что вы - пришелец из дальнего космоса, глядя в микроскоп/телескоп Вы обнаружили Землю. Вы увеличиваете изображение города, рассматриваете одну из улиц и видите живое существо, которое на самом деле было женщиной, которая гуляла со своим маленьким ребенком. Вы наблюдаете за ними в течение нескольких часов, а затем сообщаете о своих находках своим собратьям-инопланетянам, громко расхваливая свое открытие, что существует два типа людей: тип A (маленький и беспомощный) и тип B (большой и умный). Если бы у инопланетянина просто было бы больше знаний и опыта в отношении людей, было бы легко понять, что тип A и тип B вовсе не являются разными типами, а скорее разными точками в одной и той же последовательности. Если вы смотрите только на отдельные фотографии - то они кажутся разными типами, однако, если вы будете рассматривать последовательную историю, фрагмент за фрагментом, картина станет ясной».

Чтобы сделать типы A и B еще более бесполезными, их неправильно применяют те, кто невнимательно прочитал статьи Wellens'а. Они почти всегда называют тип в виде терминальный инверсии зубца Т - типом B, а тип в виде глубокой инверсии - типом А. Wellens называл терминальную инверсию зубца Т «Паттерн А», а глубокую инверсию «Паттерн В».

Продолжим, однако

Пациент сообщил, что сегодня, находясь на улице, он почувствовал внезапное «жжение» в обеих руках и «странное ощущение», которое он не смог описать подробнее. У него не было ни боли в груди, ни тяжести, ни дискомфорта в любой из периодов времени и у во время сегодняшних событий у него не было одышки. Когда его расспросили «с пристрастием», он вспомнил, что на прошлой неделе он был в горах, когда у него возникла одышка при физической нагрузке, хотя он считал, что это из-за нахождения в высокогорье.

Сегодня же он был встревожен этими симптомами и обратился за неотложной помощью, где и была записана эта ЭКГ:

ЭКГ, записанная «по скорой» (до прибытия в клинику, на фоне активных симптомов)

• Элевация ST во II, III и aVF (что, вероятно, едва ли соответствует критериям ИМпST) с острейшими зубцами T во II, IIII, aVF и реципрокными отрицательными острейшими T в aVL, с депрессией ST в V1-V2.
• Маленькие зубцы R во II, III, aVF.

Это находки - диагностические для нижнего и заднего ИМО. Наиболее вероятным виновником будет ПКА (правая коронарная артерия).

Вернемся в настоящее, к бессимптомному пациенту:

Учитывая, что у пациента нынешняя ЭКГ (№1) была записана без боли и других симптомов, я попросил регистрировать серийные ЭКГ каждые 30 минут и при любых острых изменениях в виде дискомфорта или изменений клинического состояния.

В нашем учреждении существует протокол оперативной оценки на предмет неотложных или экстренных ЧКВ пациентов, которые имеют ЭКГ, относящиеся к острым коронарным окклюзиям, которые не соответствуют критериям ИМпST (ИМО), называемый «кардиологическое внимание». Мы активировали этот процесс, и кардиолог-ординатор остался в палате с больным.

Третья ЭКГ была записана без изменений, сохранялась картина реперфузии.
В это время мне позвонил интервенционалист. Я обсудил с ним этот случай и он внимательно изучил ЭКГ. Мы согласились, что произошли динамические изменения; однако он не чувствовал, что ситуация может представлять острый коронарный синдром, поскольку у пациента не было боли в груди во время предшествующих симптомов.

Это, однако, совсем неправильно.

Затем пациент сообщил, что появилось внезапное потоотделение. В этот момент была записана вот такая ЭКГ:

Повторное появление небольшой элевации ST во II, III, aVF (эта ЭКГ не соответствует критериям ИМпST) и реципрокных изменений в aVL, V2. Эта ЭКГ демонстрирует повторную окклюзию пораженной коронарной артерии.

После оценки этой ЭКГ кардиолог снова связался с интервенционалистом, который согласился взять пациента на срочную ЧКВ.

Начальный тропонин Т пациента оказался 0,02 нг/мл.

Вот что они нашли на ангиограмме:

100% окклюзия среднего сегмента ПКА с потоком TIMI 0.

После установка в ПКА стента с лекарственным покрытием, поток TIMI 3.

Стандартное эхо, выполненное на следующий день, выявило ФВ 50% и нарушения движения перегородки, боковой стенки и верхушки.

Его тропонин Т продолжал расти в течение следующего дня с пиком 1,4 нг /мл.

После ЧКВ все развивалось без осложнений и он был выписан через 3 дня.

Баллы обучения:

1. Мы должны понимать картины окклюзии и реперфузии ЭКГ, поскольку в настоящее время, в классической парадигме ИМпST, они не понимаются и не оцениваются.
2. Серийные ЭКГ значительно увеличивают вероятность обнаружения диагностических признаков ИМО на ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Весьма занимательный случай! Д-ра Брейси и Мейерс преднамеренно изменили временную последовательность записанных в этом случае ЭКГ, чтобы акцентировать ряд важных моментов.

• Я ограничиваю свои комментарии обсуждением 1-й ЭКГ, показанной выше. Это первая ЭКГ, которая была записана при поступлении.
• Я предложу другой взгляд на интерпретацию ЭКГ №1. Для ясности - я воспроизвел и разметил эту ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).
Я предлагаю следующие дополнительные Точки Обучения относительно интерпретации ЭКГ № 1 с учетом клинического контекста при поступлении этого пациента:

• Хотя я не был удивлен находками на ЭКГ записанной специалистами «скорой» (которая была 2-й ЭКГ, показанной выше) - я не думаю (= мое мнение), что был какой-либо способ быть уверенным в том, что развивается острый нижний-задний ИМ только по одной ЭКГ № 1.
• С точки зрения обучения интерпретации ЭКГ - систематическая интерпретация ЭКГ № 1 должна привести к выявлению как минимум 4 дополнительных находок, не упомянутых выше. Понятно, что выявление этих изменений в этом случае не изменяет ведения пациента, но бывают случаи, когда НЕ использование регулярного систематического подхода приводит к недооценке важных изменений ЭКГ (что мы уже не раз видели ранее).

В тот момент, когда при поступлении записывалась ЭКГ №1 все, что знал врач - это АНАМНЕЗ (мужчина 50-лет, который был ранее здоров, почувствовал боль в груди в день обращения, но симптомов во время регистрации ЭКГ №1 НЕ было). Систематическая интерпретация начинается с описательного анализа (жирным шрифтом я указал дополнительные находки).

• Частота и ритм - Синусовая брадикардия (частота около 50, возможно с некоторой синусовой аритмией).
• Интервалы (PR / QRS / QT) - интервал PR нормальный. Комплекс QRS узкий. QTc не увеличен.
• Ось - Отмечено выраженное отклонение электрической оси сердца влево с преимущественно отрицательным QRS в отведении II (т. е. ось является более отрицательной, чем -40°). Это согласуется с БЛПВ (блокадой левой передней ветви пучка Гиса). Мы не знаем, является ли эта находка НОВОЙ...
• Увеличение камер - нет увеличения предсердий и нет ГПЖ, однако, критерии ГЛЖ выполняются! (т. е. R в отведении aVL≥12 мм).

Изменения Q-R-S-T:

• Q = В отведениях I и aVL имеются небольшие (нормальные перегородочные) зубцы q.
• R = Что-то странное в прогрессии зубца R! Может быть, имеется крошечный зубец q в отведении V2? «Резкий переход от отрицательного QRS в отведении V1 к преимущественно положительному комплексу QRS в V2 с последующей потерей зубца R в V3» просто не имеет физиологического смысла. Обратите внимание на гораздо более логичное развитие морфологии зубцов QRS и STT в грудных отведениях на двух других ЭКГ, записанных в этом случае. Признание того, что размещение электрода отведения V2 на ЭКГ № 1 может быть неправильным, в этом случае является совершенно уместным, учитывая окончательную эволюцию острого инфаркта.
• Изменения ST-T - Как подчеркнуто доктором. Брейси и Майерсом, на ЭКГ № 1 имеется терминальная инверсия зубца Т в нескольких отведениях (на это указывают синие стрелки в отведениях V3 и V4, но такая инверсия также присутствует в отведениях II, aVF, V5 и V6). Как также было подчеркнуто, такая картина на ЭКГ в виде двухфазного зубца Т с терминальной инверсией зубца Т (и с откровенной инверсией зубца Т в отведении III) у пациента с болью в груди ранее в тот же день предупреждает нас о высокой вероятности того, что эти находки могут отражать реперфузионные изменения. (РОЗОВЫЕ - затем СИНИЕ стрелки, подчеркивают двухфазную морфологию этих зубцов Т.) В реальности, на ЭКГ № 1 нет подъема сегмента ST, депрессии сегмента ST и несептальных зубцов Q и в отсутствие предшествующих или последующих записей - я не думаю (= мое мнение), что возможен точный диагноз острого инфаркта. Мы просто не имеем ни малейшего представления о том, когда эти отклонения на ЭКГ вообще могли развиться... Эти изменения ЭКГ, безусловно, могут быть острыми или они могли развиться за несколько дней (или даже больше) до того, как была записана ЭКГ №1.
• Тем не менее, следует отметить, что в дополнение к этим двухфазным зубцам T с терминальной инверсией (и откровенной инверсией Т в отведении III) - сегмент ST непосредственно перед этими зубцами T выглядит неадекватно плоским в нескольких отведениях (короткие горизонтальные синие линии на рисунке 1). Эта потеря нормального постепенного подъема сегмента ST является явным нарушением на ЭКГ, особенно у пациента с недавней болью в груди.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Следует понимать, что кроме отведений aVR и V1 - остальные 10 отведений на ЭКГ №1 демонстрируют ненормальную морфологию ST-T. У ранее здорового взрослого человека среднего возраста, который в начале дня почувствовал новую боль в груди, оценка только ЭКГ № 1 должна четко оправдывать своевременную катетеризацию сердца.

• Как только появилась более ранняя ЭКГ, записанная «скорой» - диагноз острого развивающегося нижнего и заднего ИМО стал очевидным. Но я подумал, что важно выделить все изменения ЭКГ, которые должны быть отмечены на ЭКГ № 1 и подчеркнуть, что даже если не было ЭКГ со «скорой», такая быстрая катетеризация все равно будет показана.