Пожилая пациентка с перемежающейся болью в груди. Не спешите с выводами.

Оригинал: An elderly patient with stuttering chest pain. Don't jump to conclusions.

Я смотрел ЭКГ в системе, увидел эту и сразу понял вероятный ЭКГ-диагноз:

Что вы думаете?

Я пошел смотреть стационарную карту пациента:

Пожилая женщина с перемежающейся болью в груди, одышкой и головокружением.

Что Вы думаете сейчас?

Это очень типичная ЭКГ для гипертрофической кардиомиопатии.

Я отправил эту ЭКГ в нашу группу ЭКГ-Ботаников, и Джесси Макларен ответил: «Апикальная ГКМП».

Эта запись напомнила мне о многих других случаях, которые я видел, таких как этот: Left Bundle Branch Block with Less Than 1 mm of Concordant ST Elevation (in the Setting of Hypertrophic Cardiomyopathy).

ГКМП, имитирующая БЛНПГ с ИМО (конкордантная элевация ST в V5)

Продолжение

Итак, я посмотрел материалы пациентки и вот что нашел:

У нее действительно была гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).

Первый тропонин составлял 52 нг/л (URL = 16 нг/л, немного повышен. Последний 4 года назад находился в пределах нормы).

Пожилые пациенты и пациенты с кардиомиопатией (включая ГКМП) могут иметь значения тропонина в этом диапазоне хронически («хроническое повреждение миокарда»). Я подозревал, что это так и что за 4 года у нее развилась хроническое повреждение. В отделении неотложной помощи ей брали были серийные тропонины, которые оставались постоянными.

Вот что Королева Червей подумала об этой ЭКГ:

Версия Queen of Hearts для Telegram выдает только результат ИМО или неИМО с различными уровнями достоверности. Полная версия приложения PM Cardio (см. ниже) предоставляет полный спектр ЭКГ-диагностики.

Объяснение

Обратите внимание, что именно широкий, высокий зубец R привлекает ее внимание и приводит к диагнозу «неИМО».

Полная версия приложения PM Cardio, доступная в Европе, но не в США (еще не одобренная FDA), позволяет ставить другие диагнозы.

Обратите внимание, что приложение PM Cardio охватывает весь спектр диагнозов. Интересно, что на этот раз она поставила диагноз ИМО с низкой достоверностью. Она видит инверсию зубца Т и думает, что это реперфузированный ИМО.

Версия 1 на выходе дает только «ИМО», независимо от того, знает ли она, что он реперфузирован или имеется активная окклюзия.

Это будет исправлено в Версии 2, которая появится в ближайшее время.

Таким образом, у нее есть истинно отрицательный результат в приложении Telegram и ложноположительный результат в приложении PM Cardio, оба с низкой достоверностью. Почему? Потому что это сложная ЭКГ, и Королева в нерешительности.

Но у нас, людей, под рукой больше данных.

Мы можем использовать прикроватное эхо:

Вот прикроватное эхо, короткая ось: Тяжелая гипертрофия

Длинная ось: и снова выраженная гипертрофия

Мы можем найти предыдущие ЭКГ:

Без значимых отличий.

Эта ЭКГ через час: без выраженных отличий

На следующее утро перед ангиографией:

Без заметных отличий.

Из-за симптомов и повышенного уровня тропонинов пациентке на следующий день была сделана ангиография. Сосуды были нормальными.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Всегда приятно познакомиться с ЭКГ, которая позволяет мгновенно поставить клинический патофизиологический диагноз. То же самое и с сегодняшней записью, где доктор Смит сразу же распознал признаки апикальной формы ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии), пока не было доказано обратное. Среди данных ЭКГ, указывающих на этот диагноз, можно отметить следующие:

• Гигантские зубцы Т (см. первоначальную запись сегодняшнего случая, которую я воспроизвел на рисунке 1).
• Уникальная «форма» заметных аномалий ST-T на этой записи гораздо больше указывает на некоторую значительную форму ГЛЖ (гиперттрофии левого желудочка), чем на ишемию.
• Амплитуды, указывающие на ГЛЖ (зубец R в отведении aVL легко превышает 12 мм).
• Сопутствующие изменения левого предсердия — в виде расширенного зубчатого зубца Р в отведении II (продолжительностью ≥0,12 секунды) — с глубоким и широким отрицательным компонентом к зубцу Р в отведении V1.
• Необычная форма QRS, совсем не похожая на БЛНПГ.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил исходную ЭКГ. LAA (Left Atrial Abnormality)- изменения левого предсердия.

Взглянем поближе:

• Есть что-то особенное в «форме» ST-T в грудных отведениях. В отличие от острого ИМО ПМЖВ — глубокая инверсия зубца Т локализуется преимущественно во всех боковых отведениях (т. е. отведениях I, aVL; и V4, 5, 6). В отличие от зубцов Т Wellens, выраженный двухфазный зубец Т в отведении V3 гораздо отчетливее указывает на переходное изменение/нарушение реполяризации «на пути» к глубокой инверсии зубца Т, наблюдаемой в остальных грудных отведениях. А сегмент ST в отведениях V4, V5, V6 фактически, прежде чем стать вогнутым на пути к глубокой инверсии зубца Т, выглядит косовосходящим. Подобно распознаванию лица, которое вы знаете, но не можете описать словами — такая картина не предполагает ИМО.
• Технически — QRS не считается «широким» (т. е. не превышает 0,1 секунды по продолжительности). Но — QRS «выглядит» так, будто он широкий… Это потому, что почти положительные комплексы QRS в каждом из боковых отведений выглядели бы «нормально», если бы между восходящим и нисходящим ветвями зубцов R было меньше места.
• ЖЕМЧУЖИНА: Среди причин появления визуально расширенных QRS — монофасцикулярные блокады (БПВЛН, БЗВЛН — каждая из которых может расширять QRS примерно на 0,01 секунды) — и ГЛЖ (которая обычно не приводит к расширению QRS более чем на 0,01 с). Более толстый левый желудочек требует больше времени для прохождения деполяризации. А при гораздо более толстом ЛЖ может потребоваться еще больше времени для прохождения вектора деполяризации ЛЖ (что, по-видимому, и является причиной такой картины QRS в боковых отведениях в сегодняшнем случае).

Но КЛЮЧЕВОЙ находка на ЭКГ №1, которая сразу же указывает на апикальную ГКМП, — это наличие «гигантской» инверсии зубца Т в отведениях V4 и V5.

• Хотя некоторая инверсия зубца Т встречается при многих состояниях, термин «гигантские» зубцы Т зарезервирован для избранного числа клинических состояний, которые вызывают действительно глубокую (т. е. с амплитудой > 5–10 мм) инверсию зубца Т. Глубина инвертированного зубца Т в отведениях V4 и V5 на рисунке 1 достигают этого диапазона (подробнее о гигантских зубцах Т — см. мой комментарий в публикациях «Диффузная инверсия зубца Т и очень длинный QT» и «Эта ЭКГ почти патогномонична. Что это? (подсказка: это не Wellens)»). 
• ЖЕМЧУЖИНА №1: По-настоящему «гигантские» зубцы T встречаются не так уж часто. Когда вы их увидите — стоит рассмотреть диагностические объекты, перечисленные на рисунке 2. Если вам не предоставлен какой-либо анамнез, может быть довольно сложно определить, КАКОЙ из объектов в этом списке наиболее вероятен. Как только вы узнаете анамнез — просто рассмотрите эти диагностические возможности!
• ЖЕМЧУЖИНА №2: В сегодняшнем случае пять пунктов, которые я включил в начало моего комментария, являются причиной мгновенного подозрения на апикальную ГКМП, пока не доказано обратное.

Рисунок 2: Список диагностических признаков, которые следует учитывать при появлении гигантских зубцов Т.

---

Виды ГКМП:

Согласно Hughes et al (JAHA 9:e015294, 2020) — ГКМП — это «зонтичный термин», применяемый к наличию ГЛЖ при отсутствии «аномальных условий сердечной нагрузки». Часто считается, что они являются результатом аутосомно-доминантных мутаций в генах саркомерных белков и могут проявляться рядом различных форм ГЛЖ, включая «классическую» = асимметричную форму гипертрофии перегородки (это тип, который чаще всего называют аббревиатурой «ГКМП»). ГКМП» — концентрическая — обратно-перегородочная — нейтральная — и апикальная ГКМП (первоначально известная как Кардиомиопатия Ямагучи — а иногда сокращенно АпГКМП).

• Клинически — общее лечение этих различных морфологических форм ГКМП одинаково для специалистов, оказывающих неотложную помощь. Тем не менее, различие между «классической» ГКМП и апикальной формой ГКМП может быть полезным, поскольку: i) данные ЭКГ, как правило, различаются (Lyon et al — Europace 20:102-112iii, 2018); — ii) Когда гипертрофия локализуется на верхушке меняются и эхо-данные; и, iii) Мерцательная аритмия гораздо чаще встречается при  при апикальной ГКМП.
• Выходит за рамки этого сообщения — конкретные формальные данные Эхо могут помочь разобраться в большом «спектре» нарушений ГКМП, включая ГКМП «низкого риска» (у лиц с умеренной или средней степени гипертрофией — но без обструкции) — и пациентов с более высоким риском при обструктивных формах ГКМП.

Изменения ЭКГ при ГКМП:

У большинства пациентов с ГКМП нет нормальной ЭКГ. Среди многих изменений ЭКГ, которые можно наблюдать у пациентов с «классической» ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие перегородочные зубцы Q (иногда их называют «кинжальными» зубцами Q, поскольку это глубокие, но узкие зубцы Q, видимые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранняя переходная зона в грудных отведениях (отражающая увеличение «перегородочных» сил).
• Аномальные отклонения ST-T.
• Дефекты проводимости (т.е. БЛНПГ, неспецифические в/ж блокады).
• WPW
• Сердечные аритмии (включая мерцательную аритмию).
• Проблема: ни один из приведенных ЭКГ-признаков не является специфичным для ГКМП. Разнообразие потенциальных находок на ЭКГ при «классической» ГКМП велико, что создает проблемы при рассмотрении вопроса о том, следует ли использовать ЭКГ в качестве инструмента скрининга у спортсменов.

Изменения ЭКГ при апикальной ГКМП:

Апикальная ГКМП составляет меньшинство пациентов, которые расцениваются как «ГКМП» (т.е. менее 10% в неазиатской популяции).

• За исключением «кинжальных» зубцов Q (которые обычно являются результатом утолщения перегородки) — любые другие изменения ЭКГ, перечисленные выше для «классической» ГКМП, могут наблюдаться и при апикальной ГКМП.
• Наиболее характерным признаком апикальной ГКМП на ЭКГ является наличие гигантских зубцов Т, как видно на сегодняшней записи.

======================

ПРИМЕЧАНИЕ. Дополнительную информацию о ГКМП с обобщающей таблицей подходов к лечению этой группы заболеваний можно найти в моем комментарии в публикации «Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?».