Сильная боль в груди при поступлении в отделение неотложной помощи, после зубцов Т Wellens на догоспитальной ЭКГ

Оригинал: Severe Chest Pain on ED Arrival, after Wellens' waves Seen on Prehospital ECG

Из-за периодических болей в груди 40-летняя женщина посреди ночи вызвала «скорую».

По приезду врачей она жаловалась на сильную боль.

Медики записали эту ЭКГ, но не были уверены, была ли боль в груди во время регистрации:

Улучшим изображение с помощью приложения PM Cardio:

Что вы думаете?

Имеется глубокая инверсия зубца Т на территории, соответствующей проксимальному отделу ПМЖВ (V2-V4, I, aVL), что почти диагностический признак синдрома Wellens. Это ОКС, но он почти всегда встречается без боли. Поскольку у пациентки сейчас активная боль, и если это действительно Wellens, в этот момент у нее должна быть реокклюзия.

ЭКГ в отделении неотложной помощи, если она записана на фоне боли, должна показать ИМО ПМЖВ.

Итак, сразу же была записана эта ЭКГ:

Действительно, как и предполагалось, у пациентки с предыдущими зубцами Wellens, у которой теперь определенно есть боль в груди, имеется острая окклюзия с новой элевацией ST в I, aVL, V2-V5.

Пациентку взяли в рентгеноперационную.

Повторная ЭКГ в ожидании катетеризации, t = 56 мин после прибытия:

Явно стала хуже

Ангиограмма показала 99% острый тромбоз проксимальной части ПМЖВ. Его открыли и стентировали.

Исходный тропонин hs I был 48 нг / л.

ЭКГ после ЧКВ:

На ЭКГ видна огромная стойкая элевация ST, предполагающая, что существует феномен «NoReflow», что означает, что имеется так много агрегатов тромбоцитов и фибрина ниже по течению, препятствующих кровотоку в мелких сосудах, что имеет место плохая реперфузия тканей. Это можно увидеть на ангиограмме как плохое «румянец» или низкий показатель «кTIMI Myocardial Perfusion (TMP)».

Низкий уровень TMP очень хорошо коррелирует с разрешением элевации ST:

Relationship of TIMI Myocardial Perfusion Grade to Mortality After Administration of Thrombolytic Drugs

Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty

ЭКГ через 6 часов после ЧКВ:

Элевация ST в основном разрешилась, но имеются глубокие зубцы QS, еще один признак значительной потери миокарда.

Пиковый уровень тропонина > 50 000 нг/л

Формальное пузырьковое контрастное эхо:

• Тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 33 %.
• Регионарная аномалия движения стенки: средний и верхушечный сегменты перегородки, передний, переднебоковой и верхушечный, большие и акинетичные.
• Регионарная аномалия движения стенок — апикально-нижняя, акинез.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай иллюстрирует оптимальное клиническое использование догоспитального ЭКГ-паттерна Wellens для понимания эволюции острого ИМО. КЛЮЧЕВОЙ момент: проведенная доктором Смитом корреляция догоспитальной ЭКГ с симптомами пациента показывает, как на практике можно ускорить оказание оптимальной помощи.

• Для простоты сравнения на рисунке 1 я собрал вместе 3 серийных ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Сравнение выборочных ЭКГ из сегодняшнего случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал верхнюю запись с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

По словам доктора Смита, в ситуации новой боли в груди у пациента с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 — записана бригадой скорой помощи до прибытия в отделение неотложной помощи) — является диагностическим признаком ОКС (острого коронарного синдрома) до тех пор, пока доказано обратное.

• К сожалению, медики не отметили, была ли (или не была) боль в груди у сегодняшнего пациента на момент записи ЭКГ №1. Чтобы оценить ситуацию как «синдром Велленса», период тотальной коронарной окклюзии должен быть коротким, с глубокой инверсией зубца Т на ЭКГ, отражающей теперь состояние без боли в груди после спонтанной реперфузии «виновной» артерии.
• Тем не менее, на момент прибытияв отделение неотложной помощи у пациента присутствовала сильная боль в груди (соответствует времени записи ЭКГ № 2).
• КЛЮЧЕВОЙ момент (я снова процитирую доктора Смита из его обсуждения выше) — если ЭКГ № 1 действительно отражает синдром Велленса — тогда тот факт, что у пациентки была сильная боль в груди в тот момент, когда она прибыла в отделение неотложной помощи, должен означать что «виновный» сосуд повторно закупорился. Это предполагаемое изменение тяжести боли в груди при поступлении в отделение неотложной помощи является показанием к немедленному повторению ЭКГ.
• На этой повторной ЭКГ ожидалось подтверждение повторной окклюзии «виновного» сосуда (т. е. заметная новая элевация ST, которая теперь наблюдается в отведениях I, aVL и V2, V3, V4 — с усилением депрессии ST в реципрокном нижнем отведении — что видно на ЭКГ № 2 в Рисунок 1). Таким образом, корреляция наличия и тяжести боли в груди с изменениями ЭКГ вызвала немедленное повторение ЭКГ, что бесспорно установило необходимость экстренной катетеризации.

Размышления о третьей ЭКГ на рисунке 1:

Последней ЭКГ в сегодняшнем случае была ЭКГ № 5, записанная примерно через 6 часов после успешного ЧКВ. В это время у пациента не было боли, а «виновный» сосуд хотя бы частично был перфузирован.

• Обратите внимание, что еще раз — имеется глубокая симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях. Эта картина согласуется с реперфузионными зубцами T. Это подтверждает наше предположение о том, что в какой-то момент эволюционного процесса в сегодняшнем случае похожая глубокая симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях на ЭКГ № 1 действительно отражала, по крайней мере, некоторый компонент спонтанной реперфузии. К сожалению, «виновный» сосуд повторно закрылся.
• К сожалению, на ЭКГ №5 остается 1-2 мм остаточной элевации ST в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и в V2-V6). Кроме того, в нескольких отведениях развились большие зубцы Q, включая фрагментированные комплексы QS в отведениях V4, V5. Таким образом, несмотря на немедленную активацию катетеризации в сегодняшнем случае — повреждение миокарда, очевидное на ЭКГ № 5, является обширным (т. е. зубец R в отведении I теперь потерян — и крошечный зубец R в отведении V6 — это все, что осталось от положительные прекардиальные силы).

КЛЮЧЕВОЙ пункт который стоит запомнить:

Корреляция наличия и тяжести боли в груди с синхронизацией по каждой серийной ЭКГ, является КЛЮЧЕВОЙ для оценки состояния (открытого или закрытого) «виновного» сосуда.