Синдром Wellens: стентировать или нет? ВСУЗИ отрицательно, симптомы сохраняются, стресс-тестирование, мгновенный коэффициент вне волны и частичный резерв кровотока

Оригинал: Wellens' syndrome: to stent or not? IVUS negative, Symptoms persist, Stress Testing, Instantaneous Wave Free Ratio, and Fractional Flow Reserve.

Мужчина 55 лет без сердечного анамнеза обратился с жалобой на боль в груди при физической нагрузке в течение 2 недель, которая усилилась за день до обращения. В день обращения дискомфорт в груди был особенно сильным и сопровождался потоотделением и тошнотой. Симптомы разрешились (без боли), когда была записана ЭКГ:

Эта ЭКГ была расценена врачами как «неспецифическая».
А что думаете вы?

Это классическая морфология Wellens тип А (двухфазный, с терминальной инверсией зубец Т), и это синдром Wellens (стенокардия, разрешенная - без боли - с сохраненными зубцами R и зубцами Т по паттерну Wellens типа А). Морфология этих зубцов T может сильно различаться, и по большей части, инверсии зубцов T не соответствуют картине типа А. Паттерн проявляется в виде восходящего сегмента ST с внезапным снижением и переходом в слегка отрицательный зубец T. Если вы узнаете эту закономерность, значит, ваш диагноз не так сильно зависит от тропонина.

Синдром Wellens не требует экстренной катетеризации, поскольку артерия открыта и у пациента нет боли; нет стойкой продолжающейся ишемии. При догоспитальных болях у пациента артерия была закупорена, но произошла самопроизвольная реперфузия (аутолиз тромба). Однако пациент подвергается высокому риску внезапной повторной окклюзии и выполнение неотложной ангиографии/ЧКВ является оптимальным решением, поскольку синдром следует рассматривать как преходящий ИМпST, при котором элевация ST присутствовала, если бы ЭКГ была записана во время боли.

Первоначальный высокочувствительный тропонин I Abbott составлял 60 нг/л (верхний референсный предел для мужчин = 34 нг/л).

Этот начальный тропонин в данном контексте является почти диагностическим признаком острого ИМ. Фактическое определение острого ИМ 4-м универсальным определением требует повышения и/или понижения уровня тропонина.

Второй тропонин также был на уровне 60 нг/л. Ни подъема, ни снижения.

Часто низкий или неизменяющийся уровень тропонинов можно объяснить «ИМ 2 типа» или «повреждением миокарда», не связанным с ИМ, и поэтому этот врач не хотел рисковать безосновательной нагрузкой операционной бригады.

Поэтому он назначил КТ коронарную ангиограмму:

- Оценка кальцификации (метод Агатстона): 0.

Затем проведено контрастное сканирование:
- ПМЖВ: некальцинированная бляшка в проксимальной части ПМЖВ с линейным дефектом внутрисосудистого наполнения, соотвтетствующая диссекции с вероятным тяжелым стенозом. Картина соответствует выраженному стенозу.

Фактически, все 4 тропонина образовали плато:

Таким образом, эта ПМЖВ полностью соответствует тромбозу ПМЖВ и синдрому Wellens.

Через несколько часов пациента взяли в рентгеноперационную. Результат процедуры:

Эксцентрическая бляшка средней степени размытия в устье /проксимальном сегменте ПМЖВ, оцененная с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которое показало, что проксимальное поражение ПМЖВ привело к 50% стенозу, но без признаков разрыва бляшки. «Повреждение было дискретным и эксцентрическим».

ПМЖВ: Отмечен тип III ПМЖВ. ПМЖВ - сосуд большого калибра.

Резюме: Нет ангиографически значимого обструктивного заболевания.

Рекомендовано. Агрессивная модификация факторов риска.

Ввиду отсутствия доказанного разрыва бляшки на ВСУЗИ интервенционист не установил стент. Это было также связано с тем, что поражение было очень близко к устью (близко к отхождению от левой главной) и, следовательно, с более высоким риском.

Последующие события

В течение ночи проводили инфузию гепарина и нитроглицерина.

ЭКГ на следующий день:

Картина соответствует эволюцию зубцов Wellens в сторону более глубоких и симметричных (Wellens тип B). Несмотря на отсутствие подъема и/или падения тропонина, это подтверждает наличие острого ИМ. Несмотря на определение, требующее повышения и/или понижения, любой повышенный тропонин при определенных обстоятельствах может называться острым ИМ.

Кардиологическая справка

ЭКГ продемонстрировала зубцы Т Wellens, а экстренно выполненная коронарная КТ показала проксимальную бляшку ПМЖВ. Тенденция к плато тропонина наиболее соответствует нестабильной стенокардии. В течение ночи его лечили нитратами и гепарином. Недавняя ангиография показала проксимальное поражение ПМЖВ со стенозом 50%, отсутствие показаний к ЧКВ с потоком TIMI3, отсутствие разрыва на ВСУЗИ и близость поражения к левой главной артерии. У него действительно есть область мягкой бляшки и существует постоянный риск разрыва. План состоит в том, чтобы лечить пациента медикаментозно с помощью двойной антитромбоцитарной терапии и статинами в высоких дозах, а также выполнить стресс-тест.

Странно, но ему не сделали эхокардиограмму.

Пациент был выписан на двойной антитромбоцитарной терапии.

В течение следующего месяца у него продолжалась стенокардия. Ему больше не измеряли тропонины и не записывали ЭКГ. Ему назначили стресс-тест с Sestamibi (МИБИ, сестамиби (технетрил), тетрофосмин (Mioview) меченый ⁹⁹mTc — радиофармпрепарат, тропный к неповрежденным кардиомиоцитам) с Регаденозоном (Регаденозон - это агонист аденозиновых рецепторов, который является сосудорасширяющим средством и используется вместо физических упражнений для усиления коронарного кровотока).

Этот стресс-тест был явно положительным. Он показал:

1) Нарушения движения стенки в передней и передне-перегородочной области, согласующиеся с ОКС ПМЖВ.

2) Индуцируемая и обратимая перфузия этих стенок, соответствующая поражению, ограничивающему кровоток. Это контрастирует с ангиограммой, которая показала стеноз только 50%.

Из-за положительного стресс-теста его вновь госпитализировали и взяли на ангиографию.

Поражение (-и) виновник: 50% эксцентрический стеноз устья ПМЖВ без изменений.

iFR (см. ниже) с датчиком давления в дистальной части ПМЖВ 0,94, что свидетельствует об отсутствии гемодинамической значимости (значение меньше или равно 0,89 является значимым; больше или равно 0,90 - нет).

Интервенционист отметил: «Учитывая несоответствие между iFR и радиоизотопным исследованием, было выполнено исследование фракционного резерва кровотока (FFR); FFR составил 0,82 при максимальной гиперемии. Хотя это значение выше нашего традиционного порога вмешательства, N Johnson и др. предположили, что для ПМЖВ или поражения левой главной следует использовать более высокий порог (0,83 или 0,86, соответственно; Johnson, Nils P., et al. "Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clinical outcomes." Journal of the American College of Cardiology 64.16 (2014): 1641-1654.) "

«Учитывая эти факторы и ограничивающуюся боль в груди при кардиореабилитации, эпизод ночной стенокардии и аномальные данные теста с сестамиби, после обсуждения с пациентом было принято решение выполнить ЧКВ».

FFR = Фракционный резерв кровотока. Требуется введение вазодилататоров, чтобы сосуд, расположенный дистальнее поражения, не препятствовал кровотоку. Он измеряет давление дистальнее поражения, деленное на давление проксимальнее поражения. Указывается в долях от 1 (например, 0,92).

iFR = мгновенный коэффициент вне волны. Аналогичен, но изменяется во время диастолы. «iFR представляет собой диастолический индекс покоя, который позволяет оценить коронарные поражения во время фазы сердечного цикла, когда микрососудистое сопротивление является самым низким, что позволяет увеличить перфузию миокарда и коронарный кровоток». Цитата из статьи в Circulation: Cardiovascular Interventions: Instantaneous Wave-Free Ratio or Fractional Flow Reserve for Hemodynamic Coronary Lesion Assessment?  Yes, Just Do It! (Мгновенный коэффициент вне волы или фракционный резерв кровотока для оценки гемодинамического поражения коронарных артерий? Да, просто сделай это!)

В отличие от FFR, iFR не требует введения вазодилататоров, потому что гиперемия не требуется при измерении давления вне волны в период диастолы сердечного цикла. Доказано, что iFR сокращает время процедуры, снижает дискомфорт пациента и снижает стоимость по сравнению с FFR.

Баллы обучения:

1. Во-первых, научитесь распознавать волны Welelns и синдром Wellens.
2. Синдром Wellens подразумевает нестабильное поражение.
3.  Общеизвестно, что если пациент с ОКС не получит стент во время обращения по поводу коронарных проблем, он, вероятно, понадобится позже. См. это сообщение: «Заплати сейчас или позже заплатишь вдвое»
4. Волны Wekkens могут диагностировать ОКС ПМЖВ, несмотря на отсутствие подъема и/или падения тропонина.
5. Тропонин может выйти на плато при остром инфаркте миокарда и не lдемонстрировать подъема и/или снижения.
6. Стентирование поражения сложно.
7. ВСУЗИ не всегда может адекватно характеризовать поражение коронарных артерий.
8. Для принятия решения о стентировании может потребоваться несколько методов.
9. FFR и iFR полезны при определении показаний к стентированию.