Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»

Это сообщение было отправлено Асадом Таслимом, ординатором неотложной медицинской помощи в Пакистане: The Queen always asks (if she sees OMI) "Is there a clinical suspicion of acute coronary syndrome"

«Я ординатор отделения неотложной помощи в больнице третичного уровня в Пакистане. Ко мне поступил 70-летний мужчина с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, у которого в анамнезе падение с неизвестным механизмом, возможно - синкопальный эпизод. По прибытии он был стабилен, и все внимание было сосредоточено на очевидной деформации его левой ноги, которая оказалась переломом шейки бедра.»

Я назначил ЭКГ:

Что вы думаете?

Есть подъем ST в V2-V4, который НЕ соответствует критериям ИМпST. Но этот подъем ST виден в контексте очень низкого зубца R и амплитуды QRS. Таким образом, это подъем ST, непропорциональный QRS. Это диагностический признак острой окклюзии ПМЖВ. Асад Таслим сразу это распознал.

Я отправил эту ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI. Королева всегда спрашивает о претестовой вероятности, потому что это имеет решающее значение для любого теста, и вполне возможно, что ЭКГ, которая, по-видимому, представляет собой ИМО, НЕ показывает ИМО, если претестовая вероятность очень низкая.

Я ответил на вопрос «Нет».

Вы можете видеть, что, несмотря на ответ «Нет», Королева все еще беспокоится об ИМО:

Асад продолжает:

«Я думал, что это очень подозрительно для терминальной деформации QRS в передних отведениях. Я поспешил к кардиологу, и, как всегда, он не был убежден, поскольку у пациента не было боли в груди. Тропонины оказались положительными и продолжали расти при последовательных тестах».

_____________________

Смит: строго говоря, «терминальная деформация QRS» доказана как находка, высокоспецифичная для ИМО ПМЖВ, только если оно находится в отведениях V2 или V3. Однако это, вероятно, значимая находка и для V4.

_____________________

Комментарий Смита: «Для меня это, конечно, похоже на ИМО. Если нет симптомов ишемии миокарда, то, конечно, нужно быть скептиком. Но нужно также объяснить изменения ЭКГ. Похоже на ИМО, и королева согласна. Насколько поднялись тропонины?»

Комментарий Смита: Нужно предполагать ИМО, пока не доказано обратное, и НЕ ЖДАТЬ тропонинов.

Ответ Асада: hs Troponin I поднялся с 2000 нг/л до 8000 нг/л, а затем и до 10000 нг/л.

______________________

Позже он нашел следующую ЭКГ. Неизвестно, когда она была записана.

Теперь не может быть и вопросов об окклюзии ПМЖВ, даже если у пациента нет симптомов или только боль в пальцах ног.

Тем не менее, это не побудило кардиологов отправить его в лабораторию катетеризации.

Несколько дней спустя он его взяли на катетеризацию, и была обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ

Уроки:

1. У пациентов может быть большой острый окклюзионный инфаркт миокарда без каких-либо симптомов.
2. Если ЭКГ показывает недвусмысленный ИМО, вам нужно сделать ангиограмму, даже если нет соответствующих симптомов.
3. Скрытый инфаркт миокарда очень распространен, хотя его почти всегда обнаруживают через несколько дней, недель, месяцев или лет после события с помощью тестов, проводимых по другим причинам, при которых находят зубцы Q на ЭКГ или аномалию движения стенки на эхо. Его реже обнаруживают по наличию ОСТРЫХ изменений ЭКГ в острой ситуации, но, как вы видите, это может случиться.
4. Острый инфаркт миокарда без боли в груди, но с другими симптомами, встречается очень часто, примерно в 33% случаев как при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, так и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (термин, который я не переношу!).

Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Распространенность, клинические характеристики и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди. JAMA 2000;283(24):3223–9.

См. эту статью о бессимптомном инфаркте миокарда:

Qureshi WT, Zhang Z-M, Chang PP, et al. Silent myocardial infarction and long-term risk of heart failure: The ARIC study. J Am Coll Cardiol [Internet] 2018;71(1):1–8. Доступно: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.071   

Full text link to pdf.

Реферат

Актуальность:

Хотя скрытый инфаркт миокарда (СИМ) составляет около половины от общего числа инфарктов миокарда (ИМ), риск сердечной недостаточности (СН) среди пациентов с СИМ не установлен.
Цели:
Целью данного исследования было изучение связи СИМ и клинически выраженного инфаркта миокарда (КИМ) с СИМ по сравнению с пациентами без ИМ.
Методы:
В этот анализ были включены 9243 участника исследования ARIC (риск атеросклероза в сообществах), у которых не было сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне (визит ARIC 1: с 1987 по 1989 год). СИМ определялся как электрокардиографическое подтверждение ИМ без КИМ после исходного уровня до визита ARIC 4 (с 1996 по 1998 год). События СИМ фиксировались, начиная с визита ARIC 4 до 2010 года у лиц, у которых не было СИМ до этого визита.
Результаты:
Между визитами ARIC 1 и 4 произошло 305 СИМ и 331 КИМ. После визита ARIC 4 и в течение медианного периода наблюдения 13,0 лет произошло 976 событий СН. Частота возникновения СН была выше как у лиц с КМИ, так и у лиц с СИМ, чем у тех, у кого не было ИМ (частота возникновения на 1000 человеко-лет составила 30,4, 16,2 и 7,8 соответственно; p < 0,001). В модели, скорректированной с учетом демографических данных и факторов риска СН, как СИМ (коэффициент риска [HR]: 1,35; 95% доверительный интервал [CI]: 1,02–1,78), так и КИМ (HR: 2,85; 95% CI: 2,31–3,51) были связаны с повышенным риском СН по сравнению с отсутствием ИМ. Эта связь была последовательной в подгруппах участников, стратифицированных по нескольким предикторам риска СН. Однако риск СН, связанный с СИМ, был выше у лиц моложе медианного возраста (53 года) (HR: 1,66; 95% ДИ: 1,00–2,75 против HR: 1,19; 95% ДИ: 0,85–1,66 соответственно; общее взаимодействие p по типу ИМ <0,001).
Выводы:
СИМ связан с повышенным риском СН. Необходимы дальнейшие исследования для изучения экономической эффективности скрининга на СИМ как части оценки риска СН и для выявления профилактических методов лечения для снижения риска СН среди пациентов с СИМ.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний пациент — 70-летний мужчина, который поступил в отделение неотложной помощи с падением по неизвестной причине в анамнезе с возможным обмороком, что привело к перелому бедра. Примечательно, что этот пациент никогда не жаловался боль в груди.

• Спасибо доктору Таслиму: i) за просмотр ЭКГ этого пациента сразу после того, как его назначили лечащим врачос этого пациента (что, по-видимому, произошло на следующее утро после того, как пациент поступил в больницу с переломом бедра) и ii) за распознавание терминальной деформации QRS и других изменений ЭКГ, указывающих на острый инфаркт, на что доктор Таслим немедленно обратил внимание кардиологической бригады.

Как показано выше — ряд упущений в сегодняшнем случае заслуживает обсуждения. Они включают в себя явную неспособность кого-либо (кроме доктора Таслима):

i) Рассмотреть важность попытки определить, ПОЧЕМУ этот 70-летний мужчина упал (особенно с учетом невозможности исключить обморок как причину его падения по анамнезу).
ii) Понять, что острый инфаркт миокарда при отсутствии боли в груди может происходить с удивительной частотой .
iii) Посмотреть на начальную ЭКГ этого пациента (которую я воспроизвел на рисунке 1) — или, если кто-то посмотрел ЭКГ № 1 — то аномальные результаты ЭКГ остались нераспознанными (и эта аномальная начальная ЭКГ не была повторена в течение слишком долгого времени).
iv) Оценить потенциальные клинические последствия постепенного увеличения значений тропонина у этого пациента (с 2000 до 10 000 нг/л) — так, чтобы катетеризация сердца не проводилась в течение нескольких дней после того, как были известны эти повышенные уровни тропонина.

================================

Уроки, которые следует извлечь...

• Сущность «немого» ИМ не нова — она была задокументирована более 40 лет назад в Фрамингемском исследовании (см. мой комментарий в посте «65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?», среди прочих).
• В зависимости от того, какое исследование цитируется в литературе (и в зависимости от того, какие методы исследования использовались) — по крайней мере, от 1/4 до 1/3 всех ИМ происходят без боли в груди.
• Редакционный комментарий № 1: Я подозреваю, что литературные данные о частоте «немого» ИМ были занижены, потому что: i) Как способ документирования инфаркта при отсутствии боли в груди часто использовались методы кодирования; и, ii) Концепция острой коронарной окклюзии без ИМпST (т. е. острого «ИМ») — была неизвестна в то время, когда проводились более старые исследования, оценивающие частоту ИМ без боли — и даже сегодня парадигма ИМ остается недооцененной слишком многими клиницистами.

Редакционный комментарий № 2: Осознавая несовершенство методологии имеющейся у нас литературы — суть в том, что ИМ без боли в груди — это на удивление распространенное явление. Я по-прежнему отдаю предпочтение данным Фрамингемского исследования (Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — and — Kannel: Cardiol Cin 4(4):583-591, 1986) — из-за клинически проницательного анализа этими авторами пациентов, у которых был обнаружен ИМ без боли:

• Примерно у половины пациентов в Фрамингемеском исследовании, у которых был обнаружен ИМ без боли, вообще не было никаких симптомов, поэтому это были действительно «немые» ИМ.
• У другой половины пациентов, у которых был ИМ без боли, было «что-то еще» в качестве «эквивалента боли в груди» (т. е. одышка — боль в животе — «гриппоподобные» симптомы — чрезмерная усталость — обморок — изменения психического состояния).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: 70-летний мужчина в сегодняшнем случае попадает в эту последнюю группу — в том смысле, что у него было необъяснимое падение, которое было достаточно серьезным, чтобы привести к перелому бедра — и он не помнит, споткнулся ли он или внезапно потерял сознание.
• Заключение: анамнез в этом случае должна немедленно побудить включить сердечную аритмию и/или острый инфаркт в качестве возможной причины потенциального «немого» ИМ — для которого начальная ЭКГ, вероятно, является самым важным первым тестом, который необходимо провести (и немедленно просмотреть лечащему врачу, как только будет записана ЭКГ).

Обзор сегодняшней начальной ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 — я сложил обе сегодняшние записи вместе.

• На ЭКГ № 1 — мой «взгляд» сразу же привлекли отведения V4 и V5 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Независимо от отсутствия боли в груди — следует предположить острую окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное, учитывая: i) Значительный сглаженный подъем ST в этих отведениях; ii) терминальную деформацию QRS (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях); и, iii) Небольшие, но явно аномальные зубцы Q в обоих отведениях V4 и V5.
• Соседние отведения V3 и V6 подтверждают наше сильное подозрение на острое событие — учитывая выпрямление и подъем сегмента ST в отведении V3 — и зубец Q с острейшим и приподнятым сегментом ST в отведении V6.
• Примечание № 1: Хотя данные докторов Смита и Мейерса в поддержку диагностической ценности терминальной деформации QRS получены при идентификации этого явления в отведении V2 и/или V3 — такие случаи, как сегодня, предполагают, что явление также, скорее всего, справедливо при наблюдении в отведении V4 (и, возможно, ? в отведении V5 — по крайней мере, для сегодняшнего случая).
• Примечание №2: СИНИЕ стрелки на ЭКГ №1 подчеркивают зубцы Q в каждом из нижних отведений. При этом — артефакт базовой линии и то, что кажется неспецифическим уплощением ST-T практически во всех отведениях от конечностей, затрудняют определение того, является ли нижний ИМ старым или, возможно, новым.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Повторная ЭКГ:

Согласно доктору Смиту — сравнение ЭКГ №2 с ЭКГ №1 на рисунке 1 не оставляет сомнений в том, что острая окклюзия ПМЖВ активно продолжается (что было окончательно подтверждено катетеризацией сердца через много дней после поступления в больницу).

• Обратите внимание на дальнейшую потерю амплитуды QRS на ЭКГ № 2 — с развитием комплекса QS в отведении V3, углублением зубцов Q в боковых грудных отведениях — и теперь еще более выраженным подъемом ST в отведении V4 (была «потеря зубца R» от отведения V2 до V3 — с развитием глубокого QS в отведении V3).
• Хотя все еще невозможно сказать без предыдущей ЭКГ для сравнения — я нашел интересным, что подъем ST теперь виден в отведении II ЭКГ № 2 и в меньшей степени в отведении aVF — что предполагает вовлечение нижней стенки, а также обширный передний ИМпST.

==================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Важно знать концепцию терминальной деформации QRS. Хотя в настоящее время для диагностики острого ИМО ПМЖВ это не требуется, бывают случаи, когда распознавание терминальной деформации QRS может оказать неоценимую помощь в различении ранней реполяризации и острого ИМО (т. е. когда истинная терминальная деформация QRS присутствует у пациента с новыми симптомами, это фактически является диагностическим признаком острого ИМО). Для обзора:

• Терминальная деформация QRS — определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, по мнению докторов Смита и Мейерса, вероятно, также в отведении V4). Хотя его просто определить, этот признак может быть едва заметным! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы привыкнуть и быть уверенным в его распознавании.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведения V3 на рисунке 2 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге по ЭКГ:

• ВЕРХНЕЕ изображение на рисунке 2 — Несмотря на выраженную элевацию ST в этом отведении V3 — это не терминальная деформация QRS, потому что есть четко выраженная выемка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента был вариант реполяризации как причина элевации ST.
• НИЖНЕЕ изображение на рисунке 2 — Это терминальная деформация QRS, потому что в этом отведении V3 нет выемки в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка, показывающая, что последнее отклонение QRS никогда не опускается ниже изолинии).

Рисунок 2: Сравнение между элевацией ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации.