Устойчивый ювенильный зубец T

Статья и дискуссия в блоге Смита из уже далекого 2015 г, не потерявшая актуальность до сих пор... Persistent Juvenile T-wave Pattern

Эта статья написана Бруксом Уолшем, доктором медицины, врачом неотложной помощи, а также Стивом Смитом, и Кеном Грауэром, который является настоящим экспертом в ЭКГ.

Брукс обсуждает сложную проблему стойких/персистирующих ювенильных зубцов T (ПЮВЗТ). Это слегка асимметричные инвертированные зубцы T в V1-V3, но не дальше. Суть в том, что по этой теме мало четких рекомендаций.

Если кратко

Важные соображения относительно ПЮВЗТ:

1. Пациенты, как правило, афроамериканки в возрасте до 30 лет. У мужчин старше 19 лет инверсия зубца T за пределами отведения V1 встречается редко, если только не происходит неправильное размещение электрода или, возможно, не происходит глубокого вдоха во время записи (1).

2. Зубцы T слегка асимметрично инвертированы в V1-V3. Инверсия зубца T, которая распространяется на V4 и далее, должна наблюдаться только у пациентов младше 12 лет.

3. «Доброкачественная инверсия зубца T» — это другая форма непатологической инверсии зубца T. Она часто распространяется до V4 и даже  далее, имеет некоторую элевацию ST и двухфазные зубцы T. Она наблюдается в основном у молодых афроамериканских мужчин.

4. Нет никаких структурных сердечных аномалий.

5. Основные опасные для жизни патологии при дифференциальной диагностике:

a) Передняя ишемия (вследствие тромбоэмболии легочной артерии или ОКС). Напомню: «если выбор между ОКС и ТЭЛА из-за инверсии зубца T в V1-V3, то инверсия зубца T в III делает ТЭЛА гораздо более вероятной». Это из 2 исследований Косуге и др.

b) АДПЖ, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ-кардиомипатия). Это состояние встречается относительно редко, но вызывает смертельные аритмии.

АДПЖ: инверсия зубца T в отведениях V1-V3 с типичной морфологией ПЮВЗТ, но связанная с

i) обмороком без продромального периода,
ii) желудочковыми экстрасистолами с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса,
iii) желудочковыми аритмиями или
iv) эпсилон-волнами, которые, конечно, очень специфичны, но нечувствительны к АДПЖ
v) мужчинам старше 19 лет определенно требуется дальнейшее обследование.

6. Хотя эти Т и называются «персистирующими», они не всегда такие уж персистирующие. Вместо этого, как и все доброкачественные находки, включая раннюю реполяризацию, кажется, что они могут отсутствовать на предыдущей ЭКГ и все равно быть доброкачественными.

Примечание АЛЦ: по своему опыту скажу - что это не только афроамериканцы.

Паттерн персистирующего ювенильного зубца T (ПЮВЗТ) — постоянная путаница?

32-летняя афроамериканка обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на ощущение сердцебиения и «учащенный» ритм сердца. У нее в анамнезе был сахарный диабет и артериальная гипертензия. Жизненно важные показатели и физикальное обследование были без особенностей. Была записана такая ЭКГ:

Рисунок 1. Асимметричная инверсия зубцов T в V1-V3. Это нормальный вариант? Стойкие ювенильные зубцы T? Или же - патологические? У нее «передняя» ишемия?

Эта запись в сравнении с ЭКГ 7 лет назад:

Рисунок 2. На этой предыдущей ЭКГ также есть инверсия зубцов T в V1 и V2 и двухфазная инверсия T в V3.

Демонстрирует ли ЭКГ данная ЭКГ ПЮВЗТ? Является ли тот факт, что он не был полностью виден ранее, исключающим диагноз ПЮВЗТ?

Это сложный вопрос, но за последние несколько лет было несколько публикаций, которые проливают свет на ПЮВЗТ. Я рассмотрю 5 вопросов, которые освещаются в этой литературе, а затем вернусь к нашей пациентке.

Вопрос 1. Определение ПЮВЗТ

Четкое описание ПЮВЗТ на удивление трудно найти.

Определение истинных паттернов ювенильных зубцов T

Стоит пересмотреть «истинный» паттерн ювенильных зубцов T. Вспомним, что ПЖ новорожденного провел 9 месяцев, борясь с легочным кровообращением с высоким сопротивлением, и поэтому ПЖ (непатологически) гипертрофирован. В результате у маленьких детей могут быть выявлены признаки доминирования правого желудочка на ЭКГ, включая инверсию зубца T в отведениях V1-V3 или V4. Как правило, этот паттерн развивается до взрослого паттерна (т. е. инверсия T, ограниченная V1) примерно к 10 годам.

Характеристики «истинного» ювенильного паттерна зубца T включают неглубокие инверсии, ограниченные V1-V3/V4, асимметричную морфологию инвертированного зубца T и отсутствие значительного отклонения сегмента ST. Например, вот ЭКГ здоровой 3-летней девочки:

Рисунок 3. Мы назовем их слегка асимметричными зубцами T в V1-V3.

Некоторые назвали бы их симметричными, в отличие от очень асимметричных зубцов T, например, при гипертрофии левого желудочка ниже.

Рисунок 4. Это инверсия зубцов T, которую все назвали бы асимметричными

Для сравнения, вот симметричные зубцы T при синдроме Wellens тип B:

Рисунок 5. Обратите внимание на почти идеальную симметрию в V2 и V3. Это НЕ нормально, не ПЮВЗТ.

Комментарий Кена:

«Симметрия» зубцов T зависит от наблюдателя. Назвать зубец T «симметричным» или «асимметричным» во многом зависит от того, что называется началом зубца «T» (по сравнению с концом сегмента ST). Лучшей иллюстрацией этой концепции являются 1-й и 3-й комплексы QRS в отведении V6 на рисунке 4, в которых сегмент ST провисает (медленно спускается) на пути к зубцу T, который затем быстро возвращается к базовой линии. В отведении V5 на рисунке 4 наблюдается отклонение изолинии, но если использовать позднее начало для начала зубца T для среднего комплекса в отведении V5 на рисунке 4, то на самом деле не наблюдается типичной асимметрии «перегрузки» ЛЖ... Тем не менее, не может быть НИКАКИХ СОМНЕНИЙ в том, что глубокие инверсии зубца T в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 5 явно симметричны по любому определению, которое можно использовать. Актуальность этого, по общему признанию, «капризного» момента заключается в том, что каждый из нас должен разработать собственное последовательное внутреннее определение того, как инверсия зубца T в отведении V3 на рисунке 6 ниже (из-за ПЮВЗТ) выглядит иначе, чем ишемически выглядящие инвертированные зубцы T в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 5.

ЭКГ другого здорового 3-летнего ребенка, взятая из Chan et al. (2)

Рисунок 6. Обратите внимание, что инвертированные зубцы T в V1-V3 немного асимметричны.

Пример ювенильного паттерна зубцов T у здорового 11-летнего мальчика приведен в статье Sharieff и Rao [3]:

Рисунок 7. Здесь инверсия T ограничена V1 и V2; она немного асимметрична.

Определение «стойкого» ювенильного паттерна зубцов T у взрослых

Не существует последовательных определений этого взрослого варианта инверсии зубца T. Хотя один автор предложил «асимметричные инверсии зубца T в правых прекардиальных отведениях без каких-либо других отклонений» [4] в качестве критериев, не все исследователи согласны с этим.

Например, по крайней мере три статьи предполагают, что ПЮВЗТ обычно ассоциируется со значительным подъемом сегмента ST в тех же отведениях [5, 6, 7].

Посмотрите на них внимательно, поскольку мы не согласны с тем, что это ПЮВЗТ!

Uberoi

Рисунок 8. Один комплекс куполообразной элевации ST, предшествующий инверсии зубца T. Это не ПЮВЗТ, а скорее доброкачественная инверсия зубца T, также известная как нормальный вариант ST-T [8].

Choo 2002

Рисунок 9. Куполообразная элевация ST, предшествующая инверсии T — мы не считаем, что это ПЮВЗТ, скорее это также - доброкачественная инверсия зубца Т как вариант нормы...

2009 Papadakis

Рисунок 10. Куполообразная элевация ST, предшествующая инверсии Т — мы не считаем, что это ПЮВЗТ, скорее это также Bдоброкачественная инверсия зубца Т как вариант нормы.

Все три из этих ЭКГ показывают куполообразную элевацию ST, которая предшествует инверсии T в прекардиальных отведениях, особенность, которая обычно не наблюдается у детей. Этот паттерн был назван «доброкачественной инверсией зубца T» или «подъемом ST и инвертированным зубцом T» или нормальным вариантом ST-T разными авторами. Смотрите примеры такой инверсии здесь и у Смита. В отличие от ПЮВЗТ, этот паттерн элевации ST/инверсии T чаще встречается у мужчин, чем у женщин [8], и некоторые считают его вариантом, связанным с тренировками. Он особенно распространен среди мужчин-афроамериканцев [8].

Примечание АЛЦ: все также - это не только афроамериканцы. Тот же Смит в своих статьях приводит статистику, что у белого населения доброкачественная инверсия Т встречается реже, но встречается (в 3-4 раза реже, заметно чаще у мужчин, еще более чаще - у молодых). Да, попадается и у женщин, и не очень молодых. В своей копилке имею такие случаи... Есть отдельные сообщения о большей распространенности такого паттерна у уроженцев южных республик. Я регулярно встречаю и консультирую подобные ЭКГ и такая картина часто трактуется ошибочно... 

Вопрос 2. ПЮВЗТ чаще встречается у женщин.

Большинство исследований показывают, что передняя инверсия T встречается чаще у женщин, чем у мужчин. В финском исследовании подавляющее большинство (87%) людей с правой прекардиальной инверсией T были женщинами [9], а ретроспективный обзор, проведенный в Нью-Джерси, также обнаружил схожую пропорцию [4]. На другом конце света, в популяции израильских бедуинов, только женщины показали эту картину [10].

Вопрос 3. Инверсия Т (ПЮВЗТ или доброкачественная?) чаще встречается у людей африканского происхождения

Подобно другим атипичным моделям аномалий реполяризации, ПЮВЗТ, по-видимому, чаще встречается у пациентов африканского происхождения. В когорте чернокожих и белых женщин в Великобритании у 15% чернокожих женщин проявилась TWI в передних отведениях, тогда как у белых женщин она была только у 4% [11]. Похожие результаты были получены в когорте британских и французских спортсменов [12]. В группе профессиональных игроков в американский футбол 4,3% чернокожих игроков показали эту закономерность, в то время как только 1% белых игроков показали ее [6]. Исследование 2008 года показало, что инверсия T (неуказанной локализации) были гораздо более распространены у чернокожих спортсменов, чем у белых [13]. К сожалению, эти исследования осложняются путаницей между паттернами ПЮВЗТ и доброкачественной инверсией T.

Вопрос 4. Это может не быть частью «ЭКГ спортсмена».

Ряд вариантов ЭКГ были описаны у высококвалифицированных спортсменов; например, низкоуровневые АВ-блокады, псевдо-ГЛЖ паттерны, RSr' и ранняя реполяризация [14]. Однако неясно, является ли передняя инверсия T частью этой группы вариантов.

Ряд исследований предположили, что инверсия переднего зубца T чаще встречается у спортсменов и что она проходит с прекращением интенсивных тренировок [15]. Однако Sharma обнаружил одинаковую частоту передней инверсии T более 2 мм как у спортсменов, так и у неспортсменов [16].

Другие эксперты согласны с этой точкой зрения [17]. Соответственно, по крайней мере 3 различные группы рекомендовали, чтобы спортсмены с инверсией T в V2 и V3 прошли дальнейшее обследование, даже если в настоящее время у них нет симптомов [5, 18, 19].

Вопрос 5. ПЮВЗТ рассматривается после исключения ишемии, ТЭЛА и АДПЖ

Диагноз ПЮВЗТ следует рассматривать всерьез только после рассмотрения более опасных причин передней инверсии зубца T. Такие изменения ЭКГ могут отражать тяжелую ХОБЛ, ТЭЛА или легочную гипертензию. Задний инфаркт миокарда или переднюю ишемию также следует исключить.

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ) — редкое заболевание, ЭКГ-картину которого можно ошибочно принять за ПЮВЗТ. Критерии распознавания АДПЖ на стандартной ЭКГ включают «инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях (V1, V2 и V3) или за их пределами у лиц старше 14 лет (при отсутствии полной блокады правой ножки пучка Гиса QRS ≥120 мс)» как основной критерий диагностики». [20]. Очевидно, что в правильном контексте, таком как обморок, сердцебиение или тахикардия, АДПЖ необходимо учитывать перед диагностикой ПЮВЗТ на ЭКГ.

Итак, у нашей пациентки персистирующий ювенильный паттерн зубца T?

ЭКГ 2014 года показывает асимметричную инверсию зубца T в отведениях V1–V3 без подъема сегмента ST или других тревожных находок на ЭКГ. Однако обзор ее старых ЭКГ показал, что эта инверсия зубца T не изменилась с предыдущей и была более выраженной, чем 7 лет назад. В частности, зубец T в V3 теперь имеет глубину более 2 мм.

Была проведена консультация кардиолога, последовательные уровни тропонина были отрицательными, а эхокардиограмма за 3 года до этого была признана нормальной. Она была выписана из отделения неотложной помощи с планами амбулаторного наблюдения у кардиолога.

Рисунок 11. Обратите внимание, что инверсия зубца T в 2014 году была глубже, чем в 2013 году. Можем ли мы доказать, что это все еще нормально? Или ненормально?

У каждого пациента было записано несколько ЭКГ, поэтому вероятность технической ошибки (размещение электродов), вызывающей эту картину, маловероятна. В случае № 1 были записаны 2 ЭКГ в разные месяцы в 2007 и 2014 году, и они были согласованными.

Можно возразить, что без окончательной оценки с использованием эхокардиографии, ангиографии, МРТ и т. д. мы не можем быть уверены, что инверсия зубца Т не вызвана недиагностированным структурным расстройством, включая АДПЖ. Оценка проводилась только в той степени, в которой отдельный врач считал обоснованной для предъявленной жалобы.

С другой стороны, нам не известны какие-либо продольные исследования нормальных популяций, которые подтверждают, что то, что кажется ПЮВЗТ, НЕ имеют дальнейшей динамики. Мы знаем, что многие паттерны инверсии зубца T являются доброкачественными.

Учитывая, что этот паттерн обычно считается доброкачественным, врачи могли «недооценить» изменения ЭКГ в этом случае. Предубеждения относительно инверсии T у афроамериканцев могут играть роль в ограниченном исследовании, что приводит к преждевременному диагностическому закрытию.

Эти ограничения говорят в пользу пересмотра доброкачественности ПЮВЗТ.

Итак, можно ли диагностировать ПЮВЗТ, если паттерн на самом деле не является постоянным? Несмотря на количество новых статей по этой теме, здесь нет никаких указаний.

Кроме того, как обсуждалось в выпуске № 1 выше, большая часть литературы по ПЮВЗТ включает ЭКГ со значительным подъемом ST в передних отведениях, отчетливо неювенильный паттерн. Насколько отличается этот паттерн элевации ST/инверсии Tот «истинного» ПЮВЗТ? Является ли он второстепенным вариантом или он клинически важен? Опять же, ответ не ясен.

Я полагаю, можно сказать, что наш случай и обзор предполагают, что «персистирующий ювенильный» паттерн зубца T может быть ни персистирующим, ни ювенильным. Дьявол, как говорится, в деталях...

Комментарий Кена: Ближе к концу обсуждения Брукса поднимает вопрос о том, была ли выписка этой пациентки из отделения неотложной помощи оправданной без более «определенной оценки», включая ЭхоКГ, ангиографию, МРТ и т. д. Дилемма того, насколько далеко зайти в своем обследовании, чтобы исключить все возможные патологии, бесконечна — особенно в неотложной медицине. Просто не хочется упустить ту «иголку в стоге сена, которая может привести к смерти пациента». Но в этом случае — поиск таких сущностей, как АДПЖ, действительно является поиском иголки в стоге сена. АДПЖ встречается редко, и количество ложноположительных результатов, которые суждено обнаружить, если провести полную оценку для всех пациентов с передней инверсией зубца T, неисчислимо. Часто упускается из виду потенциальный вред от дополнительных обследований (которые, несомненно, что-то случайно выявят , что приведет к большему количеству последующих обследований с обычно незначительным реальным результатом). Дополнительные обследования при ЭКГ 2014 года в этом случае просто не нужны.

Наконец, я думаю, важно осознать тонкости сравнения последовательных записей для выявления различий. Я полностью согласен с Бруксом, что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО похоже, что инверсия переднего зубца T в этом случае увеличилась, но прийти к такому выводу не так просто, как может показаться. Обратите внимание на разницу в амплитуде QRS между двумя записями на рисунке 11 — с ранней переходной зоной (между V2 и V3) в 2007 году — тогда как в 2014 году QRS остается изоэлектрическим в V3. Отведение V2 в 2014 году могло быть расположено некорректно, поскольку его амплитуда QRS необъяснимо больше, чем в V3. И возвращаясь к рисункам 1 и 2 (показывающим полные 12 отведений за 2007 и 2014 годы) - ось во фронтальной плоскости не одинакова на 2 записях, и зубец T в отведении III в 2014 в году отрицательный (тогда как он не был инвертирован в 2007 году = паттерн S1Q3T3 в 2014). И в поддержку моей теории о том, что в 2014 году произошло некоторое смещение отведений, говорят гораздо более резкие изменения морфологии по сравнению с более последовательным развитием амплитуды зубца R в отведениях V3-V6, показанным на рисунке 2.

Вопросы анонима:

1) У пациентки имеется симптоматика.. Инверсия T в передних и нижних отведениях плюс уплощение зубца T в боковых отведениях на ЭКГ 2014 года... Разве не нужно хотя бы эхо, помимо просто тропонина???

2) Вы упомянули - ПЮВЗТ (асимметричная инверсия T в V1-V3) и доброкачественная инверсия Т (подъем ST и двухфазные зубцы T в V1-V3 +/-V4 и далее), но в этом случае (ЭКГ 2014) есть небольшая депрессия ST и инверсия T в V3 и V4.... Ожидается ли депрессия ST при ПЮВЗТ? (Не говоря уже о доброкачественных инверсиях Т, поскольку, по вашим словам, там есть элевация ST)...

Ответ Брукса

1. Еще одно эхо в отделении неотложной помощи могло быть оправдано, хотя кардиолог так не считал. Учитывая отсутствие ГКМП на более старом эхо, структурно явная причина ее сердцебиения, вероятно, была маловероятна. Тем не менее, это не была моя пациентка на том визите, и я, вероятно, сам бы выполнил эхо в месте оказания помощи! Хотя сомневаюсь, что я бы решился «плотно» искать АДПЖ!

2. ЭКГ от 2014 года показывает инверсию Tв V1-V4, что соответствует ПЮВЗТ. Депрессия ST в V3 и V4, по-видимому, незначительна, до 0,5 мм в худшем случае. Смещение изолинии в V3 может заставить это выглядеть хуже, чем есть на самом деле. И чтобы расставить точки над «i»: депрессия ST никогда не описывалось как характерная находка для ювенильного паттерна. Значительная передняя депрессия ST должна предполагать исключение ишемии, ТЭЛА и т. д.

Ссылки

1. Marcus FI.  Prevalence of T-Wave Inversion Beyond V1 in Young Normal Individuals and Usefulness for the Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia.  Am J Cardiol 2005;95:1070-1071.
2. Chan TC, Sharieff GQ, Brady WJ. Electrocardiographic Manifestations: Pediatric ECG. J. Emerg. Med. 2008;35(4):421-430. doi:10.1016/j.jemermed.2007.09.039.
3. Sharieff GQ, Rao SO. The Pediatric ECG. Emerg. Med. Clin. North Am. 2006;24(1):195-208. doi:10.1016/j.emc.2005.08.014.
4. Kaid KA, Maqsood A, Cohen M, Rothfeld E. Further characterization of the “persistent juvenile T-wave pattern” in adults. J. Electrocardiol. 2008;41(6):644-645. doi:10.1016/j.jelectrocard.2008.08.028.
5. Uberoi A, Stein R, Perez MV, et al. Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes. Circulation 2011;124(6):746-757. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.013078.
6. Choo JK, Abernethy III WB, Hutter Jr. AM. Electrocardiographic observations in professional football players. Am. J. Cardiol. 2002;90(2):198-200. doi:10.1016/S0002-9149(02)02454-2.
7. Papadakis M, Basavarajaiah S, Rawlins J, et al. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes. Eur. Heart J. 2009;30(14):1728-1735. doi:10.1093/eurheartj/ehp164.
8. Roukoz H.  Wang K.  ST Elevation and Inverted T Wave as Another Normal Variant Mimicking Acute Myocardial Infarction: The Prevalence, Age, Gender, and Racial Distribution.  Annals of Noninvasive Electrocardiology 16(1):64-69, January 2011.   doi:10.1111/j.1542-474X.2010.00410.x.
9. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, et al. Prevalence and Prognostic Significance of T-Wave Inversions in Right Precordial Leads of a 12-Lead Electrocardiogram in the Middle-Aged Subjects. Circulation 2012;125(21):2572-2577. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.098681.
10. Assali A-R, Khamaysi N, Birnbaum Y. Juvenile ECG pattern in adult black arabs. J. Electrocardiol. 1997;30(2):87-90. doi:10.1016/S0022-0736(97)80014-3.
11. Malhotra A, Dhutia H, Gati S, et al. 103 Prevalence and significance of anterior T wave inversion in females. Heart Br. Card. Soc. 2014;100 Suppl 3:A60. doi:10.1136/heartjnl-2014-306118.103.
12. Rawlins J, Carre F, Kervio G, et al. Ethnic Differences in Physiological Cardiac Adaptation to Intense Physical Exercise in Highly Trained Female Athletes. Circulation 2010;121(9):1078-1085. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.917211.
13. Magalski A, Maron BJ, Main ML, et al. Relation of Race to Electrocardiographic Patterns in Elite American Football Players. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51(23):2250-2255. doi:10.1016/j.jacc.2008.01.065.
14. Wu J, Stork TL, Perron AD, Brady WJ. The athlete’s electrocardiogram. Am. J. Emerg. Med. 2006;24(1):77-86. doi:10.1016/j.ajem.2005.04.009.
15. Wilson MG, Sharma S, Carré F, et al. Significance of deep T-wave inversions in asymptomatic athletes with normal cardiovascular examinations: practical solutions for managing the diagnostic conundrum. Br. J. Sports Med. 2012;46(Suppl 1):i51-i58. doi:10.1136/bjsports-2011-090838.
16. Sharma S, Whyte G, Elliott P, et al. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br. J. Sports Med. 1999;33(5):319-324.
17. Corrado D, Biffi A, Basso C, Pelliccia A, Thiene G. 12-lead ECG in the athlete: physiological versus pathological abnormalities. Br. J. Sports Med. 2009;43(9):669-676. doi:10.1136/bjsm.2008.054759.
18. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the “Seattle Criteria.” Br. J. Sports Med. 2013;47(3):122-124. doi:10.1136/bjsports-2012-092067.
19. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur. Heart J. 2010;31(2):243-259. doi:10.1093/eurheartj/ehp473.
20. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia Proposed Modification of the Task Force Criteria. Circulation 2010;121(13):1533-1541. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840827.
21. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia A United States Experience. Circulation 2005;112(25):3823-3832. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.542266.
22. Jha AK, Varosy PD, Kanaya AM, et al. Differences in Medical Care and Disease Outcomes Among Black and White Women With Heart Disease. Circulation 2003;108(9):1089-1094. doi:10.1161/01.CIR.0000085994.38132.E5.