Обморок с элевацией сегмента ST и инверсией зубца T

Это сообщение прислал бывший ординатор Б.Г. Тенбринк (Syncope with ST Elevation and T-wave inversion).

У парня лет двадцати во время игры в баскетбол случился обморок. В приемном отделении не было дискомфорта в груди, одышки или других симптомов.

Доступен подробный анамне:

У него было нормальное здоровье. Он играл в баскетбол и только начал игру, когда мяч вышел за пределы площадки. Он шел к краю площадки, когда почувствовал головокружение, и «мир потемнел». Затем он присел на несколько мгновений. Через несколько мгновений игра возобновилась, и он попытался пробежать дальше по площадке. Видели, как он пробежал несколько шагов вперед, затем врезался в забор, упал и ударился головой. Он этого не помнит. Он утверждает, что пролежал около 2-3 минут. Приступов эпилепсии не было. После этого он помнит, как очнулся и понял, где находится, и кто окружающие его люди. У него никогда не было боли в груди или сердцебиения. Он говорит, что ничего не ел перед игрой, но это не редкость. У него нет острых или хронических заболеваний. Он не принимает никаких лекарств. Он не употребляет наркотики или алкоголь.

Вот его ЭКГ, которую мне прислали в СМС:

Что вы думаете?

Я сразу узнал в этом нормальный вариант. Это классический паттерн, который я называю «доброкачественной инверсией зубца Т». Он имитирует паттерн Wellens. В основном он наблюдается у молодых, худых, спортивных афроамериканцев. Подробнее см. ниже.

И действительно, этот пациент был афроамериканцем.

Мой ответ был таков: это нормальный вариант у молодого афроамериканца, и ЭКГ не показывает признаков ишемии. Я написал, что возможна гипертрофическая кардиомиопатия, и что показано эхокардиографическое исследование (даже хорошее прикроватное эхокардиографическое исследование будет достаточным).

Я никогда не видел, чтобы Королева Червей называла это ИМО (окклюзионной ишемией миокарда). Но в этом случае она сделала именно так.

Вот что она говорит, если вы ответите, что симптомы вызывают опасения по поводу ОКС:

Однако в данном случае симптомы совершенно не типичны для ОКС. Синкопе без других симптомов представляет очень низкий риск ОКС, хотя бывают случаи, когда синкопе является единственным симптомом (Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»). В таких случаях ЭКГ должна быть очень специфичной для ИМО, когда симптомы дают низкую претестовую вероятность.

См. эту статью здесь (извините, платный доступ): McLaren JTT, Smith SW. A Bayesian approach to acute coronary occlusion. J Electrocardiol 2023;81:300–2.

Если вы ответите, что симптомы не вызывают опасений по поводу ОКС, Королева сердец PMCardio дает следующий ответ:

Была доступна старая ЭКГ, записанная годом ранее:

Картина та же.

Первый анализ на высокочувствительный тропонин показал 9 нг/л. Пиковое значение составило 41 нг/л, затем оно снизилось до 29 нг/л. (Я думаю, что рекомендуемая норма — 34 нг/л).

Измерение уровня тропонина не обязательно проводить у каждого пациента с обмороком; именно поэтому Канадские правила диагностики обмороков этого не требуют. Обморок во время физической нагрузки является фактором высокого риска, поэтому измерение уровня тропонина в этой ситуации и госпитализация вполне оправданы. Более того, внезапный обморок без продромальных симптомов также является фактором высокого риска (связанным с кардиологической этиологией), как и обморок c травмой (он упал и ударился головой). Таким образом, независимо от уровня тропонина, это обморок высокого риска.

Острый инфаркт миокарда любого типа определяется в Универсальном определении как 1) повышение и/или снижение уровня тропонина, при этом одно значение превышает 99-й процентиль, на фоне симптомов ОКС (или данных ЭКГ, или данных визуализации, указывающих на инфаркт миокарда). Таким образом, это будет соответствовать диагностическим критериям острого инфаркта миокарда (какого-либо типа) только в том случае, если вы считаете, что обморок является симптомом ОКС! В противном случае это классифицируется как не-ИМ «острое повреждение миокарда». Возможно, состояние низкого кровотока при обмороке привело к ишемии, что было бы инфарктом миокарда 2-го типа, но без симптомов? Инфаркт миокарда 1-го типа возможен, но я думаю, что это очень маловероятно.

Острый инфаркт миокарда как причина обморока: Обморок как ЕДИНСТВЕННЫЙ симптом при остром инфаркте миокарда довольно необычен, но не является чем-то экстраординарным. Если обморок вызван острым инфарктом миокарда, он почти всегда сопровождается дискомфортом в груди, эпигастрии, челюсти, плече, руке или одышкой.

Повторная ЭКГ не показала изменений:

Пациент был госпитализирован, и формальное эхокардиографическое исследование показало:

• ЛЖ: Нормальный, фракция выброса 60-65%, отсутствие нарушений подвижности стенок, некоторое увеличение толщины стенок с «концентрическим ремоделированием». Правый желудочек был гипердинамичным.

План: Кардиологи назвали это инфарктом миокарда 2 типа с дифференциальной диагностикой гипертрофической кардиомиопатии и других генетических аномалий. Гиповолемический обморок рассматривается как диагноз исключения. Планировалось провести МРТ позже.

В этом посте содержится подробное объяснение и более 20 примеров доброкачественной инверсии зубца Т (BTWI/Ранней реполяризации/Доброкачественного варианта реполяризации и т.д.): Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту.

Доброкачественная инверсия зубца Т — это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. К.Wan изучал это явление. Не имея доступа к какой-либо информации о пациентах, доктор Ван проанализировал ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых была зарегистрирована хотя бы одна ЭКГ в течение 2007 года в Медицинском центре округа Хеннепин, и отложил 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т, которые он выявил только на основании ЭКГ. Затем он просмотрел медицинские карты: 97 пациентов были чернокожими. Этот признак был обнаружен у 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин. Он был выявлен у 1 из 5099 белых пациентов. За исключением 8,8% случаев (9 из 109) среди чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, он был равномерно распределен по возрастным группам.

Я (доктор Смит) проанализировал эти 101 ЭКГ и описал основные признаки этого паттерна:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца Т часто имеют очень отчетливые зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Wellens, при котором она наблюдается в отведениях V2-V4).
4. Инверсия зубца Т не прогрессирует и, как правило, стабильна во времени (в отличие от синдрома Welelns, который всегда динамичен).
5. В отведениях с инверсией зубца Т (левые прекардиальные) обычно наблюдается некоторый подъем сегмента ST.
6. В правых прекардиальных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации.
7. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S.
8. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R.
9. В отведениях II, III и aVF также часто наблюдается инверсия зубца Т.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я рассматриваю сегодняшний случай как «картину в 2 частях»:

• Часть № 1 = анамнез (= мужчина лет двадцати, у которого случился обморок «во время игры в баскетбол» — но который был бессимптомным при поступлении в отделение неотложной помощи).
• Часть № 2: = ЭКГ.

==================================

«Хорошие новости» заключаются в том, что: i) исходная ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — не является результатом острого ИМО, а практически наверняка представляет собой доброкачественную инверсию зубца Т (BTWI); — и — ii) подавляющее большинство молодых людей, перенесших обморок во время физических упражнений, имеют доброкачественную причину и благоприятный прогноз.

• «Менее хорошие новости» — заключаются в том, что в некоторых случаях обмороки во время физических упражнений могут быть «тревожным сигналом» потенциально серьезного (даже угрожающего жизни) основного заболевания (см. ниже).

==================================

Исходная ЭКГ…

Как сказал доктор Смит, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае практически диагностирует нормальный вариант паттерна, известный как «BTWI».

• Ритм синусовый.
• Жемчужина: Высокий, заостренный зубец P, выделенный КРАСНОЙ стрелкой во II отведении рисунка 1, представляет собой «ИПП» (изменения правого предсердия). Но важно помнить, что оценка в виде «изменения правого предсердия» предпочтительнее, чем «ГПП» (увеличение правого предсердия) — потому что у высоких, стройных молодых людей (у которых из-за особенностей телосложения часто наблюдается нижняя ось во фронтальной плоскости) часто видны высокие, заостренные зубцы P в нижних отведениях ЭКГ без каких-либо аномалий правого предсердия. [Примечание АЛЦ: в России не делается разницы и все трактуется как  ГПП, но голову надо иметь…]
• У этих людей данный ЭКГ-признак изменения предсердий является исключительно результатом особенностей телосложения (просто потому, что ось зубца P и T часто «следуют» довольно близко за осью QRS).
• Учитывая относительно вертикальную ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 1 и отсутствие других признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, я предположил, что высокие, заостренные зубцы P в нижних отведениях не представляют собой анатомической аномалии правого предсердия. (Обратите внимание, что зубец R в вертикальном отведении aVF, расположенном под углом +90°, явно выше, чем зубец R в горизонтальном отведении I, расположенный под углом 0°).
• На ЭКГ № 1 амплитуды достаточно высоки (обратите внимание на мою цветовую кодировку на Рисунке 1 — для облегчения оценки амплитуды QRS в тех грудных отведениях, где перекрываются зубцы R и S).
• Что касается ST-T на ЭКГ № 1 — общая «картина» соответствует многим из 9 критериев, разработанных докторами Вангом и Смитом, которые указывают на синдром доброкачественной инверсии зубца T.
• Примечание № 1: С опытом распознавание этих критериев становится автоматическим, но до достижения этого уровня опыта обращение к следующему списку из этих 9 критериев может оказаться бесценным.
• Примечание № 2: Я заключил в скобки после каждого из критериев ниже — какие данные относятся к сегодняшней ЭКГ. (Я подозреваю, что причина небольшого изменения самой глубокой инверсии зубца T, которую мы видим в сегодняшнем случае [=Критерий № 3] — связана с ранним переходом в прекардиальных отведениях на ЭКГ № 1, что, в свою очередь, вероятно, обусловлено концентрической гипертрофией левого желудочка, которая была выявлена при формальном эхокардиографическом исследовании).
• Примечание № 3: Примеры еще двух ЭКГ, для которых мы применяем эти критерии Ванга/Смита, см. в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями.

==================================

Применение критериев BTWI к рисунку 1:

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (QTc составляет всего около 400 мс).
• Критерий № 2: Отведения с инверсией зубца Т часто имеют очень отчетливые зубцы J (ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на отведения с зазубринами в точке J — с глубокой инверсией зубца Т в отведении V4 — и едва заметной инверсией зубца Т в других отведениях с точкой J).
• Критерий № 3: Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 — что контрастирует с синдромом Welelns, при котором инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (фактически — инверсия зубца Т на сегодняшней ЭКГ максимальна в отведениях V2-V4).
• Критерий №4: Инверсия зубца Т не развивается и, как правило, стабильна во времени — в отличие от синдрома Wellens, который всегда динамичен. (В сегодняшнем случае инверсия зубца Т не развивалась).
• Критерий №5: В грудных отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдается некоторое повышение сегмента ST (повышение сегмента ST четко видно в отведениях V2, V3, V4 сегодняшней ЭКГ — и именно в этих отведениях в сегодняшнем случае наблюдается выраженная инверсия зубца Т).
• Критерий №6: В правых грудных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации (отсутствует на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий №7: Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (не имеет отношения к сегодняшней ЭКГ).
• Критерий № 8: Инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (на сегодняшней ЭКГ наблюдается ранняя переходная зона — с относительно высокими зубцами R, уже присутствующими в отведениях V1, V2, — за которым следуют значительно увеличенные двухфазные зубцы R/S в отведениях V2, V3, а затем высокие зубцы R в отведениях V4, V5).
• Критерий № 9: В отведениях II, III и aVF также часто наблюдается инверсия зубца Т (в нижних отведениях на сегодняшней ЭКГ наблюдаются низкоамплитудные ST-T с зазубринами в точке J, небольшим подъемом сегмента ST и намеком на инверсию зубца Т в конце ЭКГ).

==================================

• Критерий № 10 (который я предложил в сообщении Как бы вы интерпретировали такую инверсию зубца Т? И что такое «невинный свидетель» на ангиограмме? на основе комментариев докторов Смита и Носсена): Наличие четко выраженных положительных зубцов U на ЭКГ у молодого взрослого в сочетании с большей амплитудой QRS и «доброкачественно выглядящими» ST-T — поскольку положительные зубцы U в этом контексте обычно не связаны с реперфузионными зубцами T. (Я интерпретировал небольшие, округлые конечные отклонения после глубокой инверсии зубца T в отведениях V2, V3, V4 сегодняшней записи как положительные зубцы U).

Вывод: Как и у доктора Смита, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае представляет собой доброкачественную инверсию зубца Т, потому что: i) Она «выглядит как» инверсия зубца Т; — и, ii) Хотя локализация наиболее глубокой инверсии зубца Т несколько более передняя, чем обычно наблюдается при BTWI, — отмечается достаточная амплитуда без потери зубцов R в грудных отведениях, а также множество доброкачественно выглядящих зубцов J, указывающих на куполообразную элевацию сегмента ST с относительно коротким интервалом QTc в тех отведениях, где наблюдается глубокая инверсия зубца Т.

Диагностика в этом случае подтверждает этот вывод:

• Демографические данные «соответствуют» (пациент — молодой афроамериканец, у которого был обморок, но не было боли в груди).
• ЭКГ, записанная годом ранее, показала аналогичные результаты, соответствующие BTWI.
• Повторные ЭКГ не показали изменений.
• Эхокардиография показала отличную сократительную способность без кардиопатии.

==================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

Обморок при физической нагрузке…

Сегодняшний пациент — мужчина возрастом около 20 лет, у которого случился обморок во время игры в баскетбол. К моменту прибытия в отделение неотложной помощи он был бессимптомным.

• Хотя многие (большинство) случаев обморока у молодых взрослых, поступающих в отделение неотложной помощи, носят доброкачественный характер и не требуют обширного обследования, встречаются и более серьезные (потенциально опасные для жизни) причины.
• Наиболее распространенной причиной обморока является доброкачественный вазовагальный эпизод. Этот внутренний рефлекс возникает в ответ на ряд триггеров, которые активируют парасимпатический тонус, одновременно снижая компенсаторный симпатический тонус. В результате происходит вазодилатация без возможности компенсировать падение артериального давления.
• К распространенным триггерам вазовагального обморока относятся эмоциональный или физический стресс (например, сильный страх, тревога, сильная боль, истощение, длительное стояние, вид крови и другие…).
• В отличие от этого, обморок при физической нагрузке встречается гораздо реже, чем вазовагальный обморок, но статистически значительно чаще связан с неблагоприятным прогнозом.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Мы хотим различать: i) обморок, возникающий во время физической нагрузки (который представляет собой группу повышенного риска); — против — ii) Обморок, возникающий после прекращения физической нагрузки, — который часто является результатом более доброкачественной вазовагальной реакции (Malloy-Walton and Tisma-Dupanovic — HeartRhythm Case Rep 5(10):485-488, 2019).
• ВЫВОД: Хотя сегодняшний пациент быстро пришел в себя после эпизода обморока (при поступлении в отделение неотложной помощи у него не было симптомов), необходима дополнительная информация, чтобы лучше определить, когда именно произошел эпизод обморока относительно физической нагрузки (т. е. во время физической нагрузки, как конкретная причина обморока, или после того, как он перестал играть в баскетбол и больше не был активен). Кроме того, необходима дополнительная информация о семейном анамнезе случаев внезапной смерти или других факторах риска, которые могут способствовать худшему исходу и потребовать дальнейшего обследования (например, с помощью МРТ сердца, катетеризации, нагрузочного тестирования в попытке воспроизвести события и т. д.).