Диффузная инверсия зубца Т и очень длинный QT

Диффузная инверсия зубца Т и очень длинный QT

Когда я катался на велосипеде мне пришло сообщение вот с этой ЭКГ:
Мой ответ был «Такоцубо».
ЭКГ 1

Имеется диффузная инверсия зубца Т и длинный интервал QT, очень длинный
Это очень типично для Такоцубо.
Я обычно классифицирую ЭКГ с Такоцубо на 2 обширные категории:

1) Элевация ST, которая часто имитирует ИМпST.
2) Инверсия зубца Т:  имитирует не ИМпST, а скорее ИМбпST или реперфузию ИМпST.

На следующий день я списался с автором сообщения, чтобы узнать о клинике пациента, что показало эхо и каков был исход.
Оказалось, что у этого пациента был тяжелый алкоголизм, алкогольная абстиненция, и, казалось, у него был алкогольный делирий с припадком до прибытия «скорой». Его главной жалобой была слабость.
Всего несколько дней назад он находился в больнице для лечения алкогольного делирия и ему была записана такая ЭКГ:

ЭКГ 2 (хронологически - это первая ЭКГ, 3 дня назад).

Видны и очень длинный QT и очень выраженные зубцы U.

Пациент в то время перенес несколько эпизодов torsades de pointes. Оказалось, что у него К⁺ был 2,5 ммоль/л и Мg⁺⁺ 0,5 ммоль/л. После их восполнения была записана другая ЭКГ:

ЭКГ №3 (хронологически - 2-я ЭКГ, за 2 дня до поступления)

Нормализация.

Продолжение:

Электролиты были в норме.

На прикроватном эхо - нормальная функция.

Пик тропонина был едва повышен до 0,035 нг/мл (99% -ный URL = 0,030)
Так что это не было Такоцубо. Еще менее вероятно, что это -  острый инфаркт миокарда.

Вот итоговая ЭКГ:

ЭКГ 4 (хронологически последняя).
Инверсия зубца Т по-прежнему присутствует, но не такая выраженная.
Этиология инверсии зубца Т не установлена. Возможно, временное явление после припадка? Или, возможно, это был действительно синдром Wellens без достаточно повышенного тропонина. Только ангиограмма сказала бы наверняка.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я понравился этот случай, представленный доктором Смитом, поскольку он затрагивает ряд важных аспектов интерпретации ЭКГ в неотложных ситуациях. Я сфокусировал свой комментарий на более пристальном рассмотрении этих проявлений.

• Для ясности - я сохранил нумерацию записей этого случая в той последовательности, в которой они представлены.
• Случай начинается с ЭКГ №1 - которая была отправлена доктору Смиту (рис. 1).

Рисунок 1: Первая ЭКГ, которая была представлена ​​в сегодняшнем случае (см. текст).
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Ритм синусовый  ~ 90 в мин. Интервал PR и продолжительность QRS в норме. Ось во фронтальной плоскости немного отклонена влево (около -10°). Остальная часть записи изобилует нарушениями!

• По словам доктора Смита - интервал QT заметно удлинен (он занимает более 2/3 интервала R-R).
• Имеются вольтажные критерии ГЛЖ, например, удовлетворяющие критериям Пегуэро (т. е. сумма самых глубоких S в любом отведении от грудной клетки + S в V4 ≥23 [женщина] или ≥28 [мужчина]). На ЭКГ № 1 - зубец S в отведении V3 (18) + S в V4 (13) = 31.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я привожу вольтажные критерии, которые рекомендую для диагностики ГЛЖ по ЭКГ в таблице в нижней части моего комментария к публикации от 22 июня 2020 года - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

Но самая замечательная находка на ЭКГ №1 - это наличие «гигантской» инверсии зубца Т. Инверсия зубца Т наблюдается в каждом отведении, за исключением отведений aVR и V1.

• Хотя некоторая инверсия зубца Т является обычным явлением во многих ситуациях, термин «гигантские зубцы Т» зарезервирован для считанного числа клинических ситуаций, в которых формируются действительно глубокие (т. е.,> 5-10 мм по амплитуде) инвертированные зубцы Т. Глубина инвертированных зубцов Т в отведениях V3 и V4 ЭКГ №1 превышает 15 мм!
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Истинные «гигантские» зубцы T не слишком распространены. Когда вы их таки встретите, стоит рассмотреть диагностические объекты, перечисленные на рисунке 2. Без какого-либо анамнеза практически невозможно узнать, какая из причин в этом списке наиболее вероятна. Как только вы узнаете анамнез - просто рассмотрите эти диагностические возможности!
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - Соблазнительно увидеть двухфазную зубец Т с крутым нисходящим терминальным компонентом в отведении V2 ЭКГ №1, чтобы подумать о синдроме Wellens. Синдром Wellens, все таки, в этом случае маловероятен. В то время как острый ишемический коронарный синдром является диагностической возможностью (т. е. острая ишемия входит в число объектов, перечисленных на рис. 2), следует помнить, что существуют другие причины подобных изменений ST-T, которую мы видим в отведении V2 ЭКГ № 1. К ним относятся (среди прочего) - ГЛЖ, кардиомиопатия, коронарная реперфузия. На ЭКГ № 1 - я подозреваю, что причиной двухфазных Т в V2 является просто отражение увеличенной амплитуды QRS и ST-T, которую мы видим, в отведении V2, представляющим «переходную зону», разместившемуся между высоким положительным зубцом Т в отведении V1 и очень глубокой отрицательным зубцом Т в отведении V3.

Рисунок 2: Список диагностических объектов, которые необходимо учитывать при появлении гигантской инверсии зубца Т (см. текст).
Вторая половина этого случая дает нам не менее важную серию Обучающих баллов.

• Для ясности - я поместил 2-ю и 3-ю записи, показанные в этом случае вместе на рисунке 3.
• ЭКГ № 2 (которая показана на рисунке 3) - была записана во время предыдущей недавней госпитализации этого пациента, которая была связана с лечением алкогольной зависимости. ЭКГ № 2 была записана за 3 дня до ЭКГ № 1 - и во время записи ЭКГ № 2 у пациента были выраженные электролитные нарушения (сывороточный К⁺ = 2,5 ммоль/л и сывороточный Mg⁺⁺ = 0,5 ммоль/л).
• Среди других осложнений отмены алкоголя у этого пациента во время его недавней госпитализации - эпизоды Torsades de Pointes и приступ алкогольного делирия.
• ЭКГ № 3 (на рисунке 3) - была записана через 1 день после ЭКГ № 2, когда сывороточные электролиты были скорректированы.

Рисунок 3: 2 ЭКГ, показанные в этом случае из недавней госпитализации этого пациента (см. Текст).
МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №2: Согласно д-ру Смиту - ЭКГ №2 демонстрирует ряд изменений, характерных для значимой гипокалиемии и гипомагниемии. Находки включают:

• Выраженная синусовая брадикардия и аритмия + ЖЭ (комплекс № 8).
• Уплощение сегмента ST в нескольких отведениях, с тонким намеком на депрессию ST в некоторых из этих отведений.
• Очень заметные зубцы U в нескольких отведениях (цветные стрелки на ЭКГ № 2).
• Очень длинный интервал QT, который, по-видимому, еще больше удлинен выраженными зубцами U, которые наслаиваются на терминальную часть зубцов T в нескольких отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Нам говорят, что у этого пациента было несколько эпизодов Torsades, которые произошли примерно во время записи ЭКГ № 2. Это не должно вызывать удивления - поскольку предрасполагающие факторы для развития Torsades включают в себя: i) Гипокалиемию и гипомагниемию; ii) Отчетливое удлинение интервала QT; и iii) Выраженную брадикардию. Каждый из этих факторов, вероятно, у этого пациента и сработал.
• ВЫ ЗАМЕТИЛИ? - что зубец U, возникающий непосредственно перед ЖЭ (комплекс № 8), явно больше (ПУРПУРНАЯ стрелка), чем все другие зубцыы U (синие стрелки). Я понятия не имею, почему это так, но мне показалось уместным на это указать.

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ № 3: Согласно д-ру Смиту - ЭКГ № 3 была получена после коррекции электролитных нарушений, которое имело место, примерно при регистрации ЭКГ № 2 днем ​​ранее. Обязательно, при на сравнении ЭКГ № 2 с ЭКГ № 3, обратите внимание:

• Частота ритма на ЭКГ №3 теперь более подходящая - ритм регулярный и нет никаких ЖЭ.
• Интервал QT теперь выглядит нормально.
• В настоящее время существует не более чем минимальные предположительные крошечные U (возможно, в отведениях V3, V4) - но вы должны четко уловить уменьшение амплитуды U по сравнению с ЭКГ №2.
• Сглаживание сегмента ST сохраняется во многих отведениях, но намек на депрессию ST, который мы ранее видели в нескольких отведениях, разрешился.
• ЖЕМЧУЖИНА №4 - ЛУЧШИЙ способ научиться распознавать ЭКГ-признаки низкого К⁺ (и низкого Mg⁺⁺) - это использовать любую возможность, когда вы точно знаете, про низкие сывороточные значения этих двух катионов, посмотреть на исходную ЭКГ (в этом случае в ЭКГ № 2), сравнивая эту ЭКГ (когда сывороточные электролиты были нарушены) с ЭКГ, записанной после коррекции электролитных нарушений (что мы делаем на рисунке 3).

СОБРАВ ВСЕ ВМЕСТЕ в этом случае:
Первоначальный вопрос, поставленный в этом случае при оценке ЭКГ № 1, заключался в том, ЧТО является вероятной причиной «гигантских» зубцов Т, которые мы видим?
Рисунок 2 предлагает диагностические объекты для рассмотрения:

• Следует отметить, что ЭКГ № 2 и № 3 (которые были записаны за 3 и 2 дня до ЭКГ № 1) - не показывали картину «гигантских» зубцов Т, которые мы видим в ЭКГ № 1. Следовательно, вероятной причиной может быть то, что произошло в течение 2-дневного промежутка времени между выполнением ЭКГ № 3 и ЭКГ № 1.
• Прикроватное эхо было нормальным, а пик тропонина был едва повышен, что исключает кардиомиопатию Такоцубо, апикальную кардиомиопатию и острую ишемию из списка возможных причин на рисунке 3.
• Я не вижу ничего в анамнезе, свидетельствующей о массивной острой легочной эмболии или приступах Эдамса-Стокса.

Отбрасывая маловероятное, оставляет нас с пост-тахикардиальным синдромом и/или серьезным расстройством ЦНС - как наиболее вероятной причиной(ами) этих гигантских зубцов Т.

• У этого пациента было несколько задокументированных эпизодов Torsades во время его предыдущей госпитализации. Нам говорят, что электролиты были скоррегированы во время нарушений, но я не вижу указаний относительно того, какие были повторные сывороточные электролиты во время регистрации ЭКГ №1. Следовательно, представляется возможным, что сывороточные K⁺ и Mg⁺⁺, возможно, снизились в течение 2 дней с момента записи ЭКГ № 3, что привело к дополнительным эпизодам Torsades, которые могли бы быть достаточно продолжительными, чтобы вызвать эффект «памяти» после тахикардии после спонтанного разрешения.
• Нам сообщили, что у этого пациента был по крайней мере один делирия. Тяжелые расстройства ЦНС известны тем, что вызывают заметно аномальные (иногда странные) изменения ST-T.
• Замечательная особенность «гигантских» T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, насколько заметно удлинен QTc. Известно, что как синдром пост-тахикардии, так и катастрофы ЦНС вызывают такое же выраженное удлинение QTc, поэтому либо (и/или оба) из этих нарушений могут быть ответственны за картину ЭКГ, которую мы видим на ЭКГ №1.