Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т

Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т

NEW!!! Оригинал - см. здесь.
Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита
Майерс получил ЭКГ с вопросом «Это Wellens? Ранее записанных ЭКГ нет», другой клинической информации не было.
Что вы думаете?

ЭКГ, присланная Майерсу.

Майерс ответил, что на этой ЭКГ представлена доброкачественная инверсия зубца T-волн, но не Wellens. И попросил сообщить анамнез.

Оказывается, это был мужчина 25 лет, не имеющий прошлого медицинского анамнеза, найденный «дезориентированным» и лежащим на полу в доме престарелых, где он работает. Сообщалось, что он изредка реагировал на вопросы и казался «не в себе». Родственники пояснили, что за последние 3 месяца у него было 2 подобных эпизода, которые пациент описывает как похожие на «панический страх», включая также повышенную усталость, спутанность сознания и расплывчатые галлюцинации. В прошлом месяце он консультировался психиатром. Он отрицал употребление каких-либо веществ/препаратов в день поступления. В семье не было истории об обмороках или внезапной смерти.
В дополнение к ЭКГ был взят анализ на тропонин, оказавшийся отрицательным. Были записаны три последовательные ЭКГ, которые казались идентичными (хотя "доброкачественная инверсия Т" не всегда идеально постоянна).

Он был выписан.

Через два дня он снова поступил с похожим анамнезом. Вот его ЭКГ во время второго поступления:

ЭКГ во время второго поступления.

На этой ЭКГ имеется синусовый ритм около 65 в мин. Комплекс QRS имеет умеренно высокую амплитуду, но в целом нормальную морфологию. Имеется элевация ST в V1-V3 около 1,0, 1,5 и 1,5 мм, что вполне нормально. В отведениях V4-V6 имеются заметные зубцы J, также как в отведениях II, III и aVF. В V3 в первом и третьем комплексе заметная инверсия терминального сегмента зубцов T, но второй комплекс, похоже, не имеет такой терминальной инверсии T, возможно вследствие артефактов записи. Терминальная инверсия зубцов T больше не регистрируется в V4, как было при первом поступлении. В целом вторая ЭКГ лучше соответствует «доброкачественной ранней реполяризации» или просто «доброкачественной элевации ST», чем «доброкачественной инверсии Т».

Еще один анализ на тропонин оказался нормальным. Он был выписан с направлением к психиатру.

Как я узнал, что это «доброкачественная инверсия Т»?

Самое главное, потому что он соответствует морфологии "ранней реполяразации/доброкачественной инверсии Т, которые привожу в своем блоге, и не соответствует синдрому Wellens. Инверсия зубцов T в отведении V3 первой ЭКГ просто не похожа на реперфузию. Отведение V4 исходной ЭКГ имеет полный морфологический набор "доброкачественной инверсии", включая высокую амплитуду (высокий R), маленькие зубцы S, отчетливый зубец J, за которым следует минимальная элевация ST, а затем характерная инверсия зубца T. Анамнез, очевидно, также помог так как это был южанин с симптомами ,указывающими на почти нулевую вероятность наличия ОКС. В некоторых случаях, клинически не так просто ответить на такой вопрос.

Также важно, что «синдром Wellens» требует клиники в дополнение к находкам на ЭКГ, включая боль в груди, которая разрешилась до регистрации ЭКГ. Синдрому Wellens не соответствует сохраняющаяся боль, поскольку это не согласуется с реперфузией (что должно приводить к разрешению боли). ЭКГ-синдрому Wellens также характерны сохранившиеся зубцы R в прекардиальных отведениях.

Ниже я воспроизвел список находок при "доброкачественной инверсии Т" из других сообщений в блогах по этой теме на этом сайте, и мы рассмотрим каждую из них в отношении первой ЭКГ при поступлении:
1. Имеется относительно короткий интервал QT (QTc менее 425): ДА. QTc в этом случае составлял 424 мс.
2. Комплексы в отведениях с инверсией T часто имеют очень отчетливые зубцы J: ДА. Зубцы J присутствуют в V4-6, а также II, III, aVF.
2. Инверсия T обычно определяется в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Wellens, при котором они выявляются V2-V4): Здесь инверсия отмечена только в V3-4. Таким образом, это не очень помогает дифференциальной диагностике. Кроме того, синдром Wellens является просто одним из конкретных примеров реперфузии (в данном случае передней стенки). Реперфузия, очевидно, может произойти при любом распределении коронарных артерий, и такая же картина будет видна в любой затронутой области.
4. Инверсия зубцов T не развивается и, как правило, стабильна с течением времени (в отличие от Wellens, при котором динамика есть всегда).
Разумеется, эволюция не согласуется с развивающейся реперфузией при ИМО (ОИМ вследствие окклюзии), как это было бы в случае синдрома Wellens. Изменения на 2-й ЭКГ по сравнению с 1-й очевидны, но они потенциально могут быть объяснены путем перемещения электродов или просто обычной динамикой ЭКГ у нормальных здоровых пациентов в течение дней или даже часов (мы действительно не знаем ответа на этот вопрос, за исключением того, что у нас есть большой личный опыт, показывающий массу случаев нормальных ЭКГ, в которых имеется динамика при повторной регистрации ЭКГ). Мы неоднократно указывали и будем указывать, что по существу, нормальная ЭКГ НЕ МОЖЕТ на 100% гарантировать полную стабильность с течением времени: см. напрмер здесь -

Огромная элевация ST в прекардиальных отведениях.

Противоположное утверждение, однако, достаточно надежно: если у пациента есть ИМО или реперфузия этого ИМО, изменения ЭКГ будут развиваться в ожидаемой прогрессии (в зависимости от продолжительности окклюзии, инфаркта или реперфузии). Поэтому отсутствие последовательных изменений ЭКГ в соответствующие временные рамки можно интерпретировать как свидетельство против ишемии, но наличие изменений не обязательно указывает на ишемию (может быть, но может и не быть потому, что существует значительная вариация ЭКГ от расположения электродов, в течение часов и дней ​​и т. д.). Специалисты, изучавшие случаи ИМО в сравнении с доброкачественными морфологиями ЭКГ, как правило, говорят о различиях "доброкачественных" ЭКГ во времени.

5. Отведения с инверсией зубцов T (левые прекардиальные) обычно демонвтрируют некоторую элевацию ST: На ЭКГ при первом поступлении имеется минимальная элевация ST. При втором поступлении она несколько больше.
6. В правых прекардиальных отведениях часто имеется элевация ST, типичная для классической ранней реполяризации: при первом поступлении нет. При втором - да.
7. Инверсии Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S: ДА, видно в V4 на ЭКГ при первом поступлении.
8. Инверсии T в отведениях V4-V6 предшествуют зубцы R высокой амплитуды: ДА, снова видно в V4 на ЭКГ при первом поступлении.
9. Во II, III и aVF также часто имеется инверсия зубцов T: ДА, при первом поступлении на ЭКГ имеются плоские / минимально инвертированные Т в нижних отведениях.

Баллы обучения:

1. Доброкачественная инверсия зубцов T является узнаваемой морфологией и (с опытом), может быть надежно дифференцирована от передней реперфузии (Wellens).
2. Почти все случаи нормальных вариантов элевации ЭКГ могут демонстрировать некоторую динамику на серийных ЭКГ. Это может быть связано с размещением электродов и / или фактическими первичными морфологическими изменениями неизвестной этиологии и значимости. Эти изменения можно отличить от изменений ишемической динамики.
3. Если вы регистрируете серийные ЭКГ и нет динамики/развития в течение соответствующего периода времени, то отсутствие эволюции является довольно сильным свидетельством против ишемических изменений ЭКГ. Однако наличие динамических изменений на повторных ЭКГ может быть либо в связи с прогрессированием ишемии, либо неспецифичным, вследствие нормальных изменений - с опытом, их обычно нетрудно отличить.

См. также это сообщение:

Огромная элевация ST в прекардиальных отведениях