Насколько ужасно не распознать ОИМ? Для кого ОИМ очевиден или не очевиден?

Это Смиту прислал читатель, пожелавший остаться анонимным: How terrible can it be to fail to recognize OMI? To whom is OMI Obvious or Not Obvious?

Женщина 60 лет обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на дискомфорт в груди и одышку. У нее был анамнез предыдущего переднего инфаркта миокарда, который лечили первичным ЧКВ в проксимальную часть ПМЖВ. Первая ЭКГ записана в 14:30 в день поступления в отделение неотложной помощи.

Смит: Для меня это вопиюще очевидный острый передний ИМО. В отведениях V2 и V3 имеются массивные острейшие зубцы T. В отведениях V2 и V3 наблюдается подъем сегмента ST, не соответствующий критериям. Мои брови поползли бы вверх уже через секунду после просмотра этой ЭКГ.

Я отправил это сообщение в нашу группу «EKG Nerdz» с вопросом: «Как вы думаете, кто-то может это не заметить?»

Пенделл ответил: «Похоже, эта история произошла сегодня как минимум несколько раз, но вам никто об этом не написал». (т. е. да, они могли его пропустить)

Вилли Фрик ответил: «Очевидно, как ИМО. Тонко, как ИМпST». (т. е. вы ДОЛЖНЫ знать парадигму ИМО, чтобы «увидеть» ИМ на этой ЭКГ)

Вот интерпретация Королевы Червей:

ИМО с высокой уверенностью. Это легко для Королевы.
Там, где на этой карте объяснимости находятся острейшие зубцы T, есть интенсивный синий цвет.

Вот официальная интерпретация кардиолога: «синусовый ритм с выраженной синусовой аритмией, гипертрофия левого желудочка с нарушением реполяризации и переднеперегородочный инфаркт неизвестной давности». Этот тотальный ужасный ОСТРЫЙ передний инфаркт кардиолог не распознает.

Когда пришел из лаборатории начальный тропонин I = 158 нг/л, ей поставили диагноз ИМбпST. Пациентка была госпитализирована для наблюдения. Повторная ЭКГзаписана не была.

ЭКГ была повторена только в 7 утра следующего дня, примерно через 16 часов. Высокочувствительный тропонин I за ночь поднялся со 158 до 1482 и затем до 9639 нг/л. Учитывая, что это было до того, как он был выброшен в кровоток реперфузионной терапией, это был сильно повышенный тропонин.

Вот вторая ЭКГ 16 часов спустя:

Что вы думаете?

Смит: Продолжающийся (подострый) передний ИМО. Сохраняются острейшие зубцы T. Нет развития подъема сегмента ST (это обычное явление; см. данные ниже)

Вот интерпретация королевы:

Эта повторная ЭКГ была прочитана кардиологом следующим образом:

«Первая ЭКГ показала ишемические изменения, касающиеся переднеперегородчатого инфаркта. Повторная ЭКГ не показала подъема сегмента ST в передних отведениях».

ИМО снова был пропущен!!

Примерно через 45 минут после второй ЭКГ у пациентки развилась остановка сердца.

Она реанимировали по полной программе, и было достигнуто восстановление собственной гемодинамики. Ее доставили в рентгеноперационную, где у нее обнаружили 100% рестеноз проксимального отдела ПМЖВ. Был имплантирован временный кардиостимулятор, и она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии в состоянии кардиогенного шока.

Позже на следующий день у нее снова произошла остановка сердца. Реанимировать ее не удалось.

Комментарий отправителя: «Для меня обе ЭКГ явно являются ИМО ПМЖВ. Я не записывал ни одну из этих ЭКГ, но когда я увидел повторную ЭКГ, я хотел немедленно повторить ее снова, так как палата пациентки была прямо по коридору. К тому времени, как я увидел повторную ЭКГ, у пациентки уже была остановка сердца. Самое обидное, что у нас было более 16 часов, чтобы распознать ИМО, но мы этого не сделали».

УРОКИ

ВЫ ДОЛЖНЫ РАСПОЗНАВАТЬ ОСТРЕЙШИЕ ЗУБЦЫ T!!

ОСТРЕЙШИЕ ЗУБЦЫ T ЛЕГКО РАСПОЗНАЮТСЯ КОРОЛЕВОЙ

ОСТРЕЙШИЕ ЗУБЦЫ T НЕ РАЗВИВАЮТСЯ В ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST — ЭТО МИФ

Пенделл и я собираемся представить статью об изменениях ЭКГ при полной 100% окклюзии ПМЖВ (ИМО ПМЖВ). Вот суть статьи:

Широко распространено мнение, что острейшие зубцы T являются переходным состоянием, предшествующим подъему сегмента ST^1–4. Таким образом, возникает соблазн предположить, что ранние случаи ИМО в конечном итоге эволюционируют в ИМпST; однако наши данные противоречат этому представлению. В нашем исследовании было 20/53 случаев полной окклюзии с ИМО ПМЖВ (поток TIMI-0), которые не соответствовали критериям ИМпПST. Все они были диагностированы на первой ЭКГ как экспертом (Смитом), так и Королевой Червей. У 17/20 пациентов с острой полной окклюзией ПМЖВ без ИМпST были острейшие зубцы Т на их первоначальной ЭКГ; у 16/20 были зарегистрированы последующие ЭКГ. Ни у одного из 20 так и не развились критерии ИМпST.

1. Koechlin L, Strebel I, Zimmermann T, Nestelberger T, Walter J, Lopez-Ayala P, Boeddinghaus J, Shrestha S, Arslani K, Stefanelli S, Reuthebuch B, Wussler D, Ratmann PD, Christ M, Badertscher P, Wildi K, Giménez MR, Gualandro DM, Miró Ò, Fuenzalida C, Martin-Sanchez FJ, Kawecki D, Bürgler F, Keller DI, Abächerli R, Reuthebuch O, Eckstein FS, Twerenbold R, Reichlin T, Mueller C, APACE investigators. Hyperacute T Wave in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Ann Emerg Med [Internet]. 2023;82:194–202. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.12.003

2. Zorzi A, Perazzolo Marra M, Migliore F, Tarantini G, Iliceto S, Corrado D. Interpretation of acute myocardial infarction with persistent “hyperacute T waves” by cardiac magnetic resonance. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care [Internet]. 2012;1:344–348. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2048872612466537

3. Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial “hyper acute” T-waves signify proximal LAD artery occlusion. Heart [Internet]. 2009;Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19620137

4. Dressler W, Roesler H. High T waves in the earliest stage of myocardial infarction. Am Heart J [Internet]. 1947;34:627–645. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002870347903438

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Всегда легче оценить случай и критиковать принятые решения сидя на диване дома. Полностью признавая эту реальность, я считаю важным «называть все так, как я это вижу», в надежде предоставить объективную точку зрения на сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю начальную запись. Я интерпретировал эту ЭКГ, зная только, что пациентка — женщина в возрасте 60 лет с анамнезом предшествующего проксимального ИМО ПМЖВ, которая теперь обратилась в отделение неотложной помощи с анамнезом нового дискомфорта в груди и одышки.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

МОИ МЫСЛИ о сегодняшней начальной ЭКГ:

Основной ритм на ЭКГ № 1 — синусовый с частотой ~60/мин. Видны несколько предсердных экстрасистол в конце записи. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось направлена ​​влево, но недостаточно влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН. ГЛЖ предполагается по R≥12 мм в отведении aVL.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: важное различие, которое необходимо провести в сегодняшнем случае, заключается в том, что изменения ЭКГ соответствуют предыдущему ИМО ПМЖВ у этой пациентки, и имеются изменения ЭКГ вследствие нового острого события, наложенные на эти предыдущие нарушения ЭКГ.

Мой «взгляд» сразу же привлекли отведения V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника).

• В каждом из этих первых 3 передних отведений видны комплексы QS — с выраженной фрагментацией комплекса QS в отведении V3. Очевидно, что у этой пациентки в какой-то момент времени был переднеперегородочный инфаркт.
• Хотя в первых 2 передних отведениях форма подъема ST ненормальна (выпуклая в отведении V1 — с выпрямлением подъема сегмента ST в отведении V2) — величина фактического подъема ST относительно скромна (хотя, вероятно, все еще чрезмерна в отведении V2 — учитывая очень малую амплитуду комплекса QS в этом отведении).
• Как сказано ранее — не должно быть никаких сомнений в том, что величина подъема ST в точке J в отведении V3 является чрезмерной, в сочетании с гиперобъемным острейшим видом ST-T в этом отведении, которая достаточно велика, чтобы «поглотить» небольшой, фрагментированный QS в V3.
• В контексте этой пациентки - женщины 60 лет, у которой было известно о коронарной болезни (и которая сейчас испытывает острый дискомфорт в груди) — я интерпретировал соседние отведения V1 и V2 как часть того же острого процесса, предполагаемого QRST в отведении V3. И в сочетании с уплощенной депрессией ST в боковом отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5) — мое впечатление от ЭКГ было прекардиальным «вихрем», указывающим на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, наложенную на предшествующий инфаркт — пока не было доказано обратное. (Подробнее о прекардиальном вихре — см. публикацию «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»).
• В поддержку моего впечатления о том, что изменения ST-T в грудных отведениях являются острыми, пока не доказано обратное — это уплощение сегмента ST и депрессия в отведении II, а также депрессия ST в точке J в отведении I (СИНИЕ стрелки в этих отведениях).
• Необходимо ускорить катетеризацию для определения анатомии.