Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

Оригинал  - здесь. Выполняю обещание. Это статья, написанная юным Майерсом в бытность его студентом. На этот пост была ссылка в предыдущем сообщении.

Итак, слово Стиву Смиту:

Это случай был описан невероятным студентом-медиком, пожелавшим остаться неизвестным: 31-летний мужчина с анамнезом вирусного перикардита год назад, поступил с жалобой на боль в правом верхнем квадранте живота. Вот его исходная ЭКГ:

ЭКГ 31-летнего мужчины при поступлении. R в V4 до 33 мм, QTc составляет 0,372 с.

Единственная доступная предыдущая ЭКГ была записана около года назад, при поступлении, когда ему был поставлен диагноз перикардита:

 

ЭКГ пациента, записанная год назад.

• 1 год назад эту ЭКГ и клиницист и компьютер расценили как перикардит.

Что вы думаете? На что эти ЭКГ указывают? Каков ваш план действий для этого пациента?

Пересказ истории проспективно:

Мне показали эти ЭКГ и пояснили, что они принадлежат 31-летнему мужчине с анамнезом перикардита, которого беспокоят боли в животе справа и боли в спине. Не видя пациента, моя интерпретация первой ЭКГ: вероятно нормальный вариант элевации ST (ранняя реполяризация) с небольшой вероятностью перикардита и почти без вероятности острой коронарной окклюзии (ИМпST). Я сразу же с подозрением отнесся к тому, что у этого пациента был в прошлом перикардит - мне казалось, что это может быть просто его базовой ЭКГ, которая несколько раз была неверно истолкована как перикардит, получая все большие диагностические посылы когда он поступает с его «анамнезом перикардита» и любыми неспецифическими симптомами в груди.

Итак, давайте «бросим» еще один взгляд на его ЭКГ при обращении:

 

Снова взглянем на его ЭКГ при поступлении.

• Синусовый ритм около 70.
• Высокая амплитуда QRS в грудных отведениях.
• Очевидная элевация ST в V2-V6, I, aVL и II.
• Существует небольшая облигатная депрессия ST в aVR.
• Т адекватно подходят по амплитуде к QRS.
• Имеется засечка (крючок) в точке J в V4, V5, V6 и может быть во II.
• Имеется инверсия зубца Т в III.
• Если вы озаботились SIQIIITIII, то имеется узкий Q в отведении III с инвертированным Т. Было бы справедливо задаться вопросом, является ли инверсия Т в III с небольшой депрессией ST следствием инфаркта миокарда, но д-р Смит говорит, что это отведение не выглядит правильным для инфаркта миокарда.
• Имеется депрессия PR в отведениях II, V4, V5, V6, и, возможно, в других. PR депрессия, на мой взгляд, максимальна в отведении II, где-то около 0,5 мм.
• Имеется облигатная элевация PR в aVR, также около 0,5 мм. Такое отклонение PR находится в пределах нормы для предсердной реполяризации.
• В некоторых отведениях изолиния наклонена вниз последовательно после каждого QRS.
• В V6 отношение ST/T где-то 0,5 мм / 3,5 = 0,14, в зависимости от того, где именно вы измеряете.
• Если мы рассматриваем передний ИМпST, соответствующие значения для формулы Смита являются: элевация ST в V3 60 ms после J-точки = 4 мм, QTc = 372ms и R в V4 = 33 мм, что в результате дает 15,974, что очевидно менее 23,4 и, следовательно, весьма маловероятно, чтобы быть ИМпST. 

Снова старая ЭКГ

• В основном те же выводы и рассуждения, как и для текущей ЭКГ. PR-депрессия немного меньше, а элевация ST немного больше по отношению к амплитуд R.

Вот остальная часть клинической информации:

Его жизненные показатели были в пределах нормы. Боль у пациента была локализована в правом верхнем квадранте и распространялась по груди к правой лопатке. Боль началась постепенно в течение предыдущего вечера, после того, как пациент вернулся домой после 4-х часовой поездки на автобусе. Он заявил, что его боль усиливается и отпускает, значительно усиливаясь сидя с наклоном вперед, и еще больше - при вдохе. Он сказал, что его боль не такая, как его предыдущий эпизод перикардита, и не связана с приемом пищи. Он отрицал боль в груди, одышку, тошноту, лихорадку, озноб, сыпь, кашель и боль в ногах. Тем не менее, когда медсестра попросила подтвердить, что боль в груди возникла вчера, он не очень уверенно это подтвердил. Он признался, что поднимал тяжести несколько дней назад, но отрицал травму.

При осмотре - перкуторно и аускультативно - легкие чистые, нет болей в ногах или отеков, боль на вдохе усиливалась при пальпации под правой реберной дугой. Тоны сердца ясные, шумов нет. Не было слышно и шума трения перикарда.

Прикроватное УЗИ на предмет камней в желчном пузыре дало отрицательный ответ, и не было ни признаков перикардита, ни дискинезов. Рентген грудной клетки ничего не дал. Амилаза, липаза и липидограмма также были нормальными. 4 и 8-часовой уровень тропонинов был отрицательным. Мы записали еще три ЭКГ на протяжении его пребывания в клинике, все из которых были идентичны ЭКГ при поступлении.

Большая часть команды думала, что эта ЭКГ явно диагностическая для перикардита в связи с депрессией PR и диффузной элевацией ST. На данный момент команда дискутировала о дальнейших действиях выписать ли его домой под наблюдение кардиолога или подождать и получить D-димер (несмотря на то, что не было явных критериев ТЭЛА (PERC) и критерий Wells также дал 0-1).

D-димер был повышен до 942, последующая КТ ангиография грудной клетки показала двустороннюю нижнедолевую субсегментарную легочную эмболию с небольшим плевритом справа.

Ему были назначены антикоагулянты и обследование для выяснения потенциальных нарушений свертывания крови. Все его исследования свертывающей системы крови были в пределах нормы, а последующее клиническое обследование не выявило этиологию гиперкоагуляции. Он был выписан домой на антикоагулянтах.

Обзор старых записей не дал других доказательств перикардита во время первого «перикардитического» события. Еще одна ЭКГ  была зарегистрирована при выписке из стационара, через один день после поступления: 

ЭКГ при выписке.

• PR депрессия еще меньше. Отношение ST/Т в V6, однако, немного больше.

Окончательный диагноз при выписке: легочная эмболия и перикардит.

Ну конечно, это возможно, рецидивирующий перикардит и одновременная двустороння ТЭЛА, но это, на мой взгляд, гораздо менее вероятно, чем наличие ТЭЛА с признаками ранней реполяризации на базовой ЭКГ и небольшой депрессией PR. Его физические данные, анамнез, симптомы, ЭКГ и клиническое течение также поддерживают этот вариант. Я боюсь, что ему и дальше будут диагностировать перикардит в будущем, и что в один прекрасный день, когда у него будет потенциально серьезная причина боли в груди его диагностика и лечение могут быть неверными  или с задержкой из-за этой все распространяющейся ошибки.

В этом клиническом случае есть несколько крайне полезных моментов для обучения:

I

Этот случай привлек мое внимание тем, что насколько широко может быть распространено непонимание стандартных данных ЭКГ, связанных с перикардитом. Распространенная депрессия PR (с реципрокной элевацией PR в aVR) и/или широко распространенная элевация ST классически расхваливаются как признак, свидетельствующий о перикардите, но каковы истинные диагностические свойства таких находок? Какую депрессию PR следует считать показателем перикардита, а какой еще нормальным вариантом? Имеется масса примеров, в которых  подъем ST и/или депрессия PR могут быть нормальными вариантами.

Причины депрессии PR:

• Вариант нормы (предсердная реполяризация)
• Перикардит
• Инфаркт предсердий (см этот случай: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2651425/?report=classic)

Насколько велика депрессия PR при перикардите?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, к сожалению, очень мало доказательных данных. Было сказано ранее, что депрессия PR 0,8 мм или больше может быть достаточно специфична для перикардита (на основании статьи  Charles et al. Atrial Injury Current in Pericarditis, в который рассматривается даже более старая литература и высказано предположение, что до депрессия PR до 0,5 мм является очень распространенным явлением, в то время как 0,8 мм или более наводят на мысль о перикардите).

Как мы можем отличить раннюю реполяризацию от перикардита по данным ЭКГ?

Одним из возможных способов дифференцировать два этих состояния - оценить отношение ST/Т в боковых отведениях, обычно в V6. В соответствии со следующими исследованиями, отношение ST/T в 0,25 или более говорит о более высокой вероятности перикардита, чем ранней реполяризации.

Источники:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22814363
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7074735

Имейте в виду, что амплитуды сегмента ST и зубца Т  должны меняться в зависимости от отведения, и мы также знаем, что высота ST при ранней реполяризации может быть динамической, изменяясь из-за многих факторов.

II

Когнитивные ошибки этом случае:

Закрепление смещения/моментальная диагностика:

Его «анамнез перикардита», несомненно, повлиял на восприятие и интерпретацию его ЭКГ. Для большинства людей - это смещение в сторону повторной диагностики перикардита. Для себя (и я подозреваю, что и для других читателей), эти данные повлияли на восприятие прямо противоположным образом - анамнез сразу же заставил меня опасаться ошибиться с диагнозом и опасаться диагностировать перикардит (и, следовательно, пропустить другие диагнозы).

Чрезмерная вдохновленность от научной интриги:

Существует одна вещь, которая является потенциально более тревожной, чем широко распространенное непонимание «классических» признаков перикардита - уверенность, с которой они неправильно поняты. Мы все видели такую ​​ослепляющую уверенность и периодически вкладывали всего себя в один из выборов. Это недостаток, встроенный в природу человеческого бытия, и интерпретация ЭКГ может быть отличным примером, когда может произойти такое смещение. Типа: «Я буду первым, кто узнал, что у него за проблема, поставив относительно редкий диагноз, основанный на интерпретации волнистой линии на листе бумаги».

Вопрос: насколько круто бросить один взгляд на странную брадикардию при АВ-блокаде 3-й степени с необычной элевацией ST в V1-V2, в помещении, заполненном сбитыми с толку клиницистами, обсуждающими необходимость экстренной ангиографии либо трансвенозной ЭКС, и сразу определить, что все демонстрирует гиперкалиемию и, скорее всего, пациент хорошо отреагирует на кальций ??? Ответ: это почти ослепляюще опьяняет, если мы не можем контролировать предвзятость нашего ума через метапознание. Мы должны контролировать наше научное волнение для того, чтобы сохранить его от ослепления того, что действительно важно.

В некоторых случаях, когда специалисты рассматривают перикардит на ЭКГ, они чувствуют, как будто в воздухе витает ощутимое волнение: «О, посмотрите на эту депрессию PR с элевацией в aVR!!! - классика для перикардита». Подзывают других, чтобы посмотреть эту ЭКГ, и все согласны: «Демонстративный случай!» В таких ситуациях мы не просто считаем, что это перикардит - на каком-то уровне мы хотим, чтобы это был перикардит. Как врачи, мы по своей природе чувствуем удовлетворение от понимания того, что плохого происходит с пациентом; но мы чувствуем удовлетворение и от мысли, что наше знание ЭКГ было тем, что создало интересный диагноз. Я полагаю, что то, как мы управляем этими чувствами, и делает разницу в этих случаях. Должны ли мы по незнанию дать этим чувствам контролировать наше мышление? Должны ли мы позволить этому чувству ослепить нас и не дать увидеть будущие данные, которые опровергнут наши нынешние размышления? Позволим ли мы деформировать наши представления о результатах физического исследования, анамнеза или лабораторных данных? Или повлиять на наш подход к больному? В состоянии ли мы воспринимать, как многочисленные известные когнитивные предубеждения влияют на нас в реальном времени, когда перед нами живой пациент? Наш разум, кажется, сконструирован таким образом, что, если мы не будем сознательно пытаться понять влияние нашего собственного мышления, того КАК мы думаем, влияния останутся незамеченными и их воздействие (будь то полезное или вредное) изменит ведение нашего пациента.

Когда еще один врач в команде заговорил о тревоге, что это не перикардит (я был свидетелем многих из этих когнитивных отклонений в действии) Команда сказала ему без ссылок, что «любая депрессия PR является очень специфической для перикардита». Он отметил, что боль у пациента не локализована как для перикардита и была описана как резко отличающаяся от предыдущего эпизода «перикардит», и что его боль усиливается сидя с наклоном вперед, вместо того, чтобы уменьшиться - Команда иронично ответила, что это были потенциально ненадежные клинические данные, которые таки классические, но не во всех случаях. Было отмечено, что элевация ST была морфологически более совместима с ранней реполяризацией, с отношением ST/T <0,25 в V6 и имеется «крючок» в точке J. Но оказалось, что они уже приняли решение, чтобы дискредитировать или не принять какую-либо информацию, которая противоречила диагнозу перикардита (закрепление смещения в действии).

Когда вы поймаете себя на мысли, что стираете полосы на зебре, чтобы подогнать клиническую картину, возможно, пришло время рассмотреть вопрос о лошади! И наоборот, если поймете, что оказались в положении того, кто рисует полосы на ваших лошадях, чтобы поддержать свои предубеждения от предполагаемого диагноза «лошадь», то вы, возможно, поймете свой собственный ум с поличным в операции с контрабандой зебры. Что еще более важно, это как мы ведем себя в состояниях неотложной медицинской помощи? Амаль Матту мог бы ответить: «львы, тигры, и медведи» - условия, которые являются опасными для жизни, независимо от их частоты. Это подводит меня к моему следующему пункту:

III

Важность сомнения в электрокардиографическом диагнозе перикардита в неотложной медицине.

Я считаю, что существуют значительные потенциальный вред в диагностике перикардита, основанной на ЭКГ, при неотложной медицинской помощи.

• ИМпST может быть неправильно диагностирован как перикардит (по словам доктора Смита, «вы диагностируете перикардит на свой страх и риск пациента!»
• Ранняя реполяризация быть неправильно диагностирована как перикардит, в результате чего врач преждевременно припишет симптомы перикардита, тем самым создавая приманку для любой другой причины боли в груди (диссекция, ТЭЛА дальше можете назвать сами), чтобы остаться незамеченной и без лечения.

Возьмите с собой новые знания:

1. Опасайтесь последствий ошибочно диагностировать перикардит вместо важных причин боли в груди.
2. ЭКГ может вызвать различные когнитивные ошибки, как и любая другая медицинская информация, а ответственность, чтобы понять и контролировать наше собственное мышление для того чтобы избежать этих ошибок для пользы пациентов, лежит на нас с Вами.

Один из врачей, читавших это сообщение прокомментировал: «Подобные случаи делают нас, докторов, скромными и параноидальными (лучше сейчас немного паранойи, чем позже депрессии)».