Молодой человек с «патологической» ЭКГ

Автор - Магнус Носсен: A young man with a 'pathologic' ECG

Пациент в сегодняшнем случае — молодой взрослый мужчина, который ежегодно проходил кардиологическое обследование из-за патологической ЭКГ. Его предыдущие исследования включали ежегодное холтеровское мониторирование на предмет сердцебиения и эхокардиография каждые 2 года. Холтеровските записи и эхокардиограммы были ничем не примечательны.

Пациент обратился в службу неотложной медицинской помощи по поводу боли в груди и у него записали следующую ЭКГ. Он описал боль в груди как тупую и оценил боль в 7/10. У него не было факторов риска ИБС. Как бы вы вели этого пациента?

Рисунок 1 = ЭКГ № 1.

Смит:

Возможно, вам покажется, что формат 3 x 4 легче читать, чем 6 x 2. Мне кажется именно так, поэтому я переформатировал ЭКГ (хотя у меня это плохо получилось).

Что вы думаете?

Пациент был взят на неотложную коронарную ангиографию из-за боли в груди и подъема сегмента ST. При поступлении он выглядел хорошо, но подтвердил продолжающийся дискомфорт в груди. Повторная ЭКГ не изменилась. Коронарная ангиограмма не выявила никаких патологических изменений. Другая ЭКГ, записанная после коронарной ангиографии, не изменилась по сравнению с первоначальной записью. Высокочувствительный тропонин Т после ангиограммы показал 11 нг/л. Повторный тропонин через 4 часа составил 16 нг/л. (референсное значение < 15 нг/л).

На основании первичной ЭКГ пациента, его сообщения о продолжающейся боли в груди и одного значения тропонина Т выше нормального референсного значения — у пациента был диагностирован острый перикардит. Ему назначили 3 месяца колхицина — и сказали воздержаться от тяжелой физической работы и упражнений.

— Вы согласны с диагнозом и лечением? —

==============================================

Обсуждение: ЭКГ на рисунке 1 не отражает перикардит. Вместо этого эта ЭКГ показывает типичные признаки ранней реполяризации с доброкачественной инверсией зубца T в отведении V4. ДИЗТ (доброкачественная инверсия зубца T) регулярно упоминается в блоге по ЭКГ. Пациенты с такой картиной ЭКГ, скорее всего, молодые, мужчины и африканского происхождения (каким был сегодняшний пациент). Обычно ДИЗТ ассоциируется с относительно коротким интервалом QTc — и с рядом отведений, показывающих инверсию зубца T, некоторые из которых демонстрируют элевацию ST и отчетливые зубцы J. ЭКГ при ДИЗТ часто показывает высокоамплитудные зубцы R в отведениях с элевацией ST или инверсией зубца T. См. это сообщение с большим количеством примеров ДИЗТ: «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту».

После ангиограммы пациент был переведен в региональную больницу, где ему назначили МРТ сердца из-за подозрения на заболевание перикарда. МРТ сделали не сразу, и во время ожидания этого исследования визуализации высокочувствительный тропонин I был ниже предела обнаружения x3. Воспалительные маркеры и ОАК были в норме. Пациенту пришлось ждать несколько дней, пока не назначили МРТ (что снизило надежность нормального результата).

Несмотря на эту нормальную МРТ — диагноз при выписке все еще был острым (мио)-перикардитом (!). Я подозреваю, что диагноз при выписке был основан на одном повышенном тропонине Т и неправильной интерпретации ЭКГ как соответствующей перикардиту. Незначительно повышенный тропонин Т в этом случае, скорее всего, связан с самой процедурой ангиографии, а не с каким-либо патологическим состоянием. Важно помнить, что диагностическая ангиография может привести к минимальному выбросу тропонина (1,2).

Я решил представить этот случай по нескольким причинам. Этот случай хорошо иллюстрирует важность распознавания доброкачественных ЭКГ-паттернов. У этого пациента было несколько контрольных визитов и тестов, которые были совершенно не нужны. Контрольные и повторные обследования могут оказать пагубное влияние на психику пациента.

Этому пациенту даже была сделана ангиограмма. Хотя диагностическая ангиография, как правило, является безопасной процедурой, она не полностью лишена риска осложнений. Колхицин для пациентов с нормальной функцией почек в терапевтических дозах довольно безопасен. Побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты и диареи встречаются довольно часто. Однако колхицин является препаратом с узким терапевтическим индексом. Это означает, что необходимо помнить о возможности передозировки или токсического эффекта. В токсичных концентрациях колхицин может иметь серьезные побочные эффекты и может привести к подавлению костного мозга, что может быть опасно для жизни. Если вы хотите назначить препарат с этим потенциальным побочным эффектом, вы должны быть уверены в правильности диагноза.

Иногда врачи бывают предвзятыми. Мы сосредоточены на «постановке диагноза». На протяжении всей медицинской школы и медицинской подготовки мы сосредоточены на распознавании состояний, которые оказывают негативное влияние на заболеваемость и смертность. Диагностика доброкачественных состояний менее «благодарна». Я думаю, именно поэтому мы не запоминаем результаты, связанные с доброкачественными состояниями, так же легко, как результаты с большей прогностической значимостью. Нам нужно помнить, что иногда диагностика доброкачественного состояния, такого как ДИЗТ, может быть очень важна как с точки зрения избежания ненужного использования ресурсов, так и с точки зрения предотвращения прохождения пациентами потенциально опасных диагностических тестов и лечения, в которых они не нуждаются. Ниже приведено резюме основных результатов ЭКГ, наблюдаемых при ДИЗТ.

ДИЗТ: это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. Его изучал К. Wan. Он рассмотрел ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых в 2007 году была хотя бы одна запись в Медицинском центре округа Хеннепин (где работает доктор Смит), и исключил 101 случай доброкачественной инверсии зубца T. 97 были афроамериканцами (чернокожими). ​​У 3,7% афроамериканских мужчин и 1% чернокожих женщин встретилась эта находка. Она была и у 1 из 5099 белых пациентов. За исключением 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17–19 лет, она была равномерно распределена по возрастным группам.

Доктор Смит рассмотрел эти 101 ЭКГ и описал основные выводы паттерна:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца T часто имеют очень четкие зубцы J.
3. Инверсия зубца T обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от Wellens, в котором они находятся в V2-V4)
4. Инверсия зубца T не развивается и, как правило, стабильна с течением времени
5. Отведения с инверсией зубца T (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации
7. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S
8. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют высокие амплитуды зубца R
9. II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T.

Последующее наблюдение: Этого пациента попросили вернуться для амбулаторного наблюдения, где ему подчеркнули, что его ЭКГ представляет собой вариант нормы. Его заверили, что его результаты ЭхоКГ и Холтера были полностью нормальными — и что нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Колхицин был отменен.

Этому пациенту не нужна была ангиограмма. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts значительно снижает ложноположительные активации катетеризации. Модель искусственного интеллекта не беспокоится об ЭКГ в сегодняшнем случае. Нет опасений по поводу ишемии, а модуль ФВ ЛЖ предсказывает нормальную фракцию выброса левого желудочка.

Рисунок 2 = Интерпретация QoH.

Уроки:

1. Для неподготовленного специалиста ДИЗТ может имитировать ишемию и перикардит.
2. Постановка диагноза доброкачественного состояния очень важна и приводит к лучшему лечению пациента.
3. Высокочувствительный тропонин может немного повыситься после коронарной ангиографии.

Смит:

Я вспоминаю этот случай, описанный Пенделлом, когда он был студентом-медиком в 2013 году. Он распознал нормальный вариант подъема ST, в то время как никто другой этого не сделал. Они диагностировали перикардит из-за подъема ST и, таким образом, чуть не пропустили тромбоэмболию легочной артерии.

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

В этом сообщении более 20 примеров «доброкачественной инверсии зубца T». Действительно стоит рассмотреть множество примеров: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Ссылки:

1) Coronary angiography-related myocardial injury as detected by high-sensitivity cardiac troponin T assay - PubMed

2) Subtle myocardial damage associated with diagnostic coronary angiography alone - PubMed

---

Комментарий Кена Грауера, MD:

Сегодняшний случай доктора Носсена иллюстрирует «исправление несправедливости».

• Молодой взрослый мужчина, чья ЭКГ является темой сегодняшнего поста, по-видимому, наблюдался кардиологом по поводу «патологической ЭКГ».
• Мы не знаем многих подробностей этого случая — особенно, как было принято решение о том, что базовая ЭКГ этого пациента была «патологической». Тем не менее, мы знаем, что серийные эхокардиограммы были ничем не примечательны, а холтеровское мониторирование не выявило какой-либо значительной аритмии.
• Насколько мы можем судить, этот пациент в остальном здоров (без гипертонии или других медицинских состояний). И теперь мы знакомимся с сегодняшним случаем — нам говорят о новом эпизоде ​​боли в груди у пациента, оцененном по тяжести 7/10 и достаточно тревожном для этого пациента, чтобы он вызвал скорую помощь.

Нас просят оценить начальную ЭКГ этого пациента, которую я воспроизвел и пометил на рисунке 3. Предыдущая ЭКГ для сравнения недоступна.

• В своем обсуждении доктор Носсен подчеркивает причины, по которым, несмотря на предписанный этому пациенту протокол ежегодных визитов к кардиологу с серийным тестированием, его ЭКГ выглядит доброкачественной! Я сосредоточил свой комментарий на выделении тех изменений ЭКГ, которые доктор Носсен отметил выше как характерные для доброкачественной инверсии зубца T, на основе обзора доктора Смита в сообщении «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту»

Цель моего комментария — то, что распознавание ЭКГ этого пациента как почти наверняка доброкачественной может (и должно) быть сделано в течение нескольких секунд!

• Как показано на рисунке 3 — ритм синусовый (возможно, с некоторой синусовой аритмией). Интервал QTc относительно короткий (менее 0,4 с).
• Амплитуда QRS диффузно увеличена.
• Отведения V3 и V4 особенно привлекли «мое внимание». КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают выраженную засечку в точке J в этих 2 отведениях, которая демонстрирует вогнутую восходящую (т. е. конфигурацию в виде «смайлика») элевацию ST — с инверсией зубца T (СИНЯЯ стрелка) в отведении V4, которая также демонстрирует элевацию ST. Именно форма комплекса QRST в этих 2 отведениях — в сочетании с заметно увеличенными амплитудами во многих отведениях на этой записи — «бросается в глаза» как выглядящая доброкачественной.
• Более тонкая выемка в точке J также видна в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6).

ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что я сразу же распознал ЭКГ на рисунке 1 как почти наверняка представляющую доброкачественную картину ДИЗТ — у этого пациента развилась новая боль в груди, достаточно серьезная, чтобы побудить его вызвать скорую помощь. Учитывая этот клинический сценарий, таким пациентам может потребоваться полноценное обследование в отделении неотложной помощи (т. е. не менее 2 сывороточных тропонинов, не менее 2 серийных ЭКГ, пристальное наблюдение) — до тех пор, пока не будет достигнут уровень большего комфорта для исключения острого сердечного события. (Катетеризация сердца не обязательно должна проводиться во всех таких случаях).

• P.S.: Если бы это был мой пациент — я бы сделал уменьшенную копию его обычной ЭКГ, чтобы он мог носить ее в своем бумажнике, так что если он когда-либо снова обратится за экстренной помощью — базальная ЭКГ будет легко доступна для сравнения.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.