Какой диагноз вы могли бы с большой долей вероятности заподозрить на основании ЭКГ у этого пациента с хронической прогрессирующей одышкой?

Автор - Магнус Носсен: What diagnosis might you strongly suspect from the ECG in this patient with chronic progressive shortness of breath?

Интерпретация ЭКГ в значительной степени основана на распознавании образов. Сегодняшний случай представляет собой еще один пример ЭКГ-морфологии, который вы можете поместить в свой банк памяти. Существует множество различных паттернов ЭКГ, которые необходимо изучить, чтобы овладеть искусством интерпретации ЭКГ.

Запись была сделана у женщины примерно 20 лет, жалующейся на хроническую прогрессирующую одышку.

Можете ли вы поставить диагноз пациентке в сегодняшнем случае основываясь только на этих данных и ЭКГ?

Что входит в ваш список дифференциальных диагнозов?

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает нормальный синусовый ритм. ЧСС составляет около 80 уд/мин. Нормальная АВ-проводимость. Неполная БПНПГ с морфологией QRS rSr' в правых прекардиальных отведениях V1-V2. Пограничное отклонение оси вправо. Длительность QRS составляет менее 100 мс. Неполная БПНПГ может быть нормальной находкой. Имеется инверсия зубцов T, распространяющаяся до V3. Наблюдается фрагментация/зазубрина всех трех зубцов R в нижних отведениях.

Вышеуказанное «созвездие» результатов, зазубрины QRS во всех трех нижних отведениях в сочетании с неполной или полной БПНПГ, весьма специфично для гемодинамически значимого ДМПП (дефекта межпредсердной перегородки).

Выше вы можете видеть нижние отведения друг под другом. В каждом отведении был увеличен один комплекс QRS. Зазубрина в QRS очевидна. Это признак «вязального крючка».

У пациента в сегодняшнем случае были обнаружены как большой ДМПП типа secundum, так и частичный аномальный возврат легочных вен, при котором одна из легочных вен дренируется в правое предсердие. Как ДМПП, так и аномальный возврат легочных вен дадут перегрузку объемом правого сердца, вызывающую изменения на ЭКГ в сегодняшнем случае.

Главной жалобой в сегодняшнем случае была одышка. Симптомы с течением времени прогрессировали. Если бы симптомы проявились остро, то пришлось бы исключать легочную эмболию. Важно выявить пациентов с большими дефектами межпредсердной перегородки, поскольку у таких пациентов существует риск парадоксальной эмболии, а большие дефекты межпредсердной перегородки также связаны с правожелудочковой недостаточностью. Необходимо своевременное вмешательство для предотвращения необратимого повреждения легочных сосудов и правого сердца. Пациентка в сегодняшнем случае перенесла хирургическую коррекцию врожденного порока сердца.

Полезные советы:

Симптом «вязального крючка» тесно связан с гемодинамически значимыми шунтами слева направо на уровне предсердий. (Чаще всего вызван большими дефектами межжелудочковой перегородки)

Острая и хроническая перегрузка ПЖ могут давать некоторые схожие изменения ЭКГ, но острая перегрузка правого сердца обычно не связана с фрагментацией QRS в нижних отведениях.

Симптом «вязального крючка» связан с парадоксальной эмболией и может быть ключом к разгадке причины криптогенного инсульта

См. также: Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Хороший случай доктора Носсена, который рассматривает признак «вязания крючком» (который Кен обсуждал в своем комментарии к сообщению Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?). В зависимости от клинических условий вашей работы, это может быть (или не быть) ЭКГ-признаком, который имеет значение.

• Тем не менее, сочетание изменений ЭКГ, описанных доктором Носсеном в сегодняшнем случае, с клинической историей молодой женщины, жалующейся на прогрессирующую одышку, должно побудить немедленно рассмотреть потенциально гемодинамически значимый ДМПП (дефект межпредсердной перегородки).

Находки на ЭКГ в сегодняшнем случае:

Согласно доктору Носсену — ЭКГ-признаки значительного ДМПП в сегодняшнем случае включают следующее: i) Картину неполной БПНПГ (rSr' в отведении V1 — с узкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6); — ii) Вертикальная (почти правая) ось во фронтальной плоскости (предполагается по почти скорее отрицательным, чем положительным зубцом S в отведении I); iii) «перегрузка» ПЖ — предполагается по глубокой и симметричной передней инверсии зубца T; — и, iv) Симптом «вязального крючка».

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел увеличенную иллюстрацию доктора Носсена симптома «вязального крючка» в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Я добавил БЕЛЫЕ стрелки, чтобы выделить симптом «вязального крючка» в каждом из нижних отведений.

Относительно признака «вязального крючка»:

Как я уже отмечал в вышеуказанном сообщении, термин «вязальный крючок» — французский. Инфинитив глагола, означающий «вязать крючком» (= crocheter на французском языке), и первоначальная литература по этой теме вышла в Париже в 1996 году Хеллером и др. в JACC.

• Исследование Хеллера и др. заслуживает внимания, поскольку их выводы остаются верными и сегодня, более 20 лет спустя. Их исследование было основано на оценке 1560 детей старшего возраста и взрослых, в ходе которой они искали паттерн «вязального крючка» (= засечка на подъеме зубца R в одном или нескольких нижних отведениях). Среди субъектов, принимавших участие в их исследовании, присутствовало пять различных типов клапанных заболеваний сердца (примерно у 1/3 был вторичный дефект межпредсердной перегородки), и около 1/3 пациентов были здоровыми.
• Была высокая (но далекая от идеальной) корреляция между наличием симптома крючка у пациентов с ДМПП (дефект межпредсердной перегородки). Специфичность для ДМПП значительно возросла (т. е. ≥92% в их исследовании), когда крючки наблюдались во всех 3 нижних отведениях — и/или — когда также присутствовала неполная БПНПГ (нБПНПГ).
• Я не верю, что механизм формирования «зазубрины» этих крючков на ЭКГ при ДМПП известен. Что было замечено — так это то, что наличие крючков показало хорошую корреляцию с тяжестью шунта. Интересно — раннее исчезновение крючков наблюдалось у ~1/3 пациентов после хирургической коррекции (хотя паттерн нБПНПГ сохранялся).

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя описания в литературе, с которой я ознакомился, различаются — говорят, что истинный крючок возникает на подъеме зубца R в нижних отведениях, происходящем в течение первых 80 мс QRS. Итак, на современной ЭКГ — зазубрина (БЕЛЫЕ стрелки на рисунке 1) — имитирует трехфазный паттерн проведения по типу БПНПГ в отведении III — происходит на восходящем участке в отведении aVF — но на нисходящем участке (вместо восходящего участка) зубца R в отведении II. Тем не менее — многие из примеров, которые я видел в Интернете, не обязательно находятся на «восходящем участке» зубца R.

• Клинический вопрос: — Что мы должны делать с зазубринами, которые мы иногда видим в одном или нескольких нижних отведениях в результате любого из следующих: i) Артефакта; ii) Паттерна «эквивалента БПНПГ» (при котором трехфазный комплекс может наблюдаться в отведении III и/или отведении aVF — с аналогичными последствиями, как и паттерн неполной БПНПГ); — или — iii) В результате рубцевания (фрагментации) у пациента с предшествующим инфарктом и/или кардиомиопатией. То есть — как отличить случайную выемку в нижнем отведении от паттерна вязального крючка, который, вероятно, является «истинным» маркером значительного ДМПП?
• Применение теоремы Байеса может помочь в ответе на этот клинический вопрос (см. мой комментарий в сообщении «Является ли ИМО ЭКГ-диагнозом?) — в том смысле, что распространенность ДМПП в рассматриваемой популяции должна оказаться значимой (т. е. выемка в 1 или 2, но не в 3 нижних отведениях — у в остальном бессимптомного пациента без БПНПГ или «перегрузки» ПЖ — вряд ли будет маркером ДМПП).
• Последний клинический момент: когда наблюдается выемка в нижних отведениях внимательно выслушивайте признаки ДМПП (т. е. фиксированный разделенный S2), — особенно если наблюдается неполная БПНПГ или «перегрузка» ПЖ — и используйте низкий порог для получения эхо, если рассматриваете ДМПП.