Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: Understanding this pathognomonic ECG would have greatly benefitted the patient.

Сначала оцените эту ЭКГ без контекста. Вам пока не нужен контекст, потому что эта ЭКГ почти патогномонична:

Узнав много лет назад в блоге по ЭКГ о доброкачественной инверсии зубца T и увидев много случаев в этом блоге и с тех пор в своей практике, я сразу же узнаю, что это доброкачественная инверсия зубца Т, довольно распространенный вариант нормы. В своей практике встречаю примерно одну такую ЭКГ каждый месяц. Ишемии нет, с ИМО, конечно, вообще никакого соответствия нет.

ЭКГ соответствует в основном всем критериям, которые д-р Смит постоянно описывал на протяжении многих лет после обзора большой когорты пациентов Wang et al. (подробнее об этом см. ниже).

Теперь посмотрите, что может произойти, если вы не разобрались, что это доброкачественная инверсия зубца Т:

Чернокожий подросток (обычно мы не указываем чернокожий или белый и т. д., но в данном случае это важно) с диабетом 1 типа обратился в отделение неотложной помощи по поводу болей в груди. Он почувствовал внезапную острую, неиррадиирующую загрудинную боль, сопровождающуюся одышкой, интенсивностью 5/10.

Эта ЭКГ (та, что показана в самом начале) была его ЭКГ при обращении:

В его амбулаторных записях была доступна исходная ЭКГ...

ЭКГ, записанная годом ранее:

Нормальная ЭКГ.
Все нормальные варианты, о которых я знаю, могут появляться и исчезать, а также меняться со временем.

ЭКГ при поступлении была расценена как ИМпST.

Ему дали аспирин, ввели гепарин, нитроглицерин и он был срочно переведен в центр с наличием рентгеноперационной, где ему сразу при прибытии сделали катетеризацию. «Мы приступили к экстренной катетеризации сердца, учитывая нарушения ЭКГ, боль в груди и сахарный диабет 1 типа».
Ангиограмма была нормальной.

Стандартное эхо было нормальным.

На серийных ЭКГ не было никакой динамики.

Тропонины не определялись.

Маркеры воспаления также были в норме

Похоже, что симптомы у него в какой-то момент исчезли.

В итоге, его отправили домой.

Две недели спустя он появился в кардиологической клинике для контроля.

Вот его ЭКГ на тот момент:

ЭКГ 4 недели спустя:

За два года до этого события в его карте была запись спортивного врача о его физическом состоянии:

«Сегодня представлен родителям для оценки возможности занятий спортом. Была выполнена рутинная ЭКГ. Несмотря на перепроверку отведений и повторные регистрации, на всех записях имелся нормальный синусовый ритм, но, возможно, ГЛЖ, также возможно перикардит и элевация ST. Чтобы получить разрешение на занятия спортом в этих случаях наш протокол требует консультации кардиолога. Ему разрешены легкие нагрузки на занятиях физкультурой, но необходимо избегать значимых физических нагрузок, пока не будет завершено обследование».

По какой-то причине этот пациент ежегодно посещает кардиолога.

Доброкачественная инверсия зубца T — вариант нормы, связанный с ранней реполяризацией. К. Wan изучал этот феномен. Он оценил ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых в 2007 году в Медицинском центре округа Хеннепин была зарегистрирована хотя бы одна ЭКГ, и обнаружил 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т. 97 были черными. Такие находки имелись у 3,7% чернокожих мужчин и у 1% чернокожих женщин. Такое встречалось у 1 из 5099 белых пациентов. Помимо отчетливой заболеваемости 8,8% (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, такая инверсия зубца Т была равномерно распределена по всем возрастным группам.

Доктор Смит проанализировал эти 101 ЭКГ и описал основные изменения на ЭКГ:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца T часто имеют очень отчетливые зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Велленса, при котором они в отведениях V2-V4)
4. Инверсия зубца T не эволюционирует и обычно стабильна во времени (в отличие от инверсии Wellens, которая всегда эволюционирует).
5. Отведения с инверсией зубца T (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST.
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации.
7. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S.
8. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R.
9. II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T (отведение aVF в этом случае имеет минимальную конечную инверсию зубца T)/

Ниже вы увидите несколько ЭКГ с самыми разными проявлениями такой доброкачественной ин-версии зубца Т:

ВАЖНО: вы должны уметь отличать картину реперфузии ИМО от такой доброкачественной инверсии зубца Т.

ЭКГ отличаются во многих отношениях, которые часто трудно описать. Очевидно, что пациенты совершенно разные с точки зрения анамнеза, наличия активных симптомов во время инверсии зубца Т, возможного повышения уровня тропонина и т. д., но и ЭКГ также различаются.

Посмотрите, можете ли вы различать эти случаи, ответы ниже:

Ответы:

Wellens (передняя реперфузия). Относительно быстро на ангиограмме выявлено острое виновное поражение ПМЖВ с тромботическим стенозом 80% с  потоком TIMI II. Следующие ЭКГ развивались в соответствии с последовательностью реперфузии.

Доброкачественная инверсия зубца Т. Это 20-летний мужчина с разрешившейся болью в груди.

ГЛЖ. У этого пациента было острое расслоение аорты, которое совершенно не похожа на его хроническую ЭКГ с  ГЛЖ (Is it important to recognize LVH Pseudo-infarction patterns?).

Уроки

Изучение нормальных вариантов ЭКГ почти так же важно, как изучение паттернов ИМО, и в равной степени достижимо, если вы готовы идти дальше парадигмы ИМпST.

Нормальные варианты могут меняться со временем.

Не всякая инверсия зубца T является Wellens. Есть много важных имитаторов, включая ГЛЖ и доброкачественную инверсию зубца Т. Вы можете научиться разбираться в них с практикой.

Доброкачественная инверсия Т — это вариант нормы, связанный с ранней реполяризацией, чаще всего наблюдаемый у молодых чернокожих мужчин.

См. эти случаи доброкачественной инверсии Т для изображений, показанных выше:

Мужчина 60 лет жалуется на сильнейшую боль в груди

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастральной области и грудной клетке выглядит серьезно больным

О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?

15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?

Два случая элевации ST с терминальной инверсией зубца T - кому то из них нужна реперфузия? Никому? Или обоим?

Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т

Спрашивает Стив Смит: тахикардия, гипертиреоз и элевация ST. Что бы это значило?

Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T

Is it Wellens' Syndrome?

Anterior STEMI?

Activate the Cath Lab?

Young African American Male with Atypical Stabbing Chest Pain

Benign T-wave Inversion: view video or read text

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я нашел это сообщение доктора Мейерса важным для того, чтобы подчеркнуть КЛЮЧЕВЫЕ паттерны инверсии зубца T и ранней реполяризации, которые, вероятно, будут доброкачественными. Я ограничу свои комментарии дополнительными моментами, выявленными в первом случае.

ПУНКТ № 1: Анамнез

• Хотя я полностью согласен с доктором Майерсом в том, что клиницисты должны быть в состоянии сразу же распознать без клинического контекста очень высокую вероятность доброкачественного прогноза, связанную с первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае, анамнез важен.
• Ясно, что эта начальная ЭКГ (= ЭКГ № 1, которую я воспроизвел на рисунке 1) удовлетворяет практически всем 9 критериям, предложенными K.Wan и Смитом (как отмечено выше доктором Мейерсом). Я тоже сразу подумал, что это, скорее всего, доброкачественный вариант.
• Тем не менее, по моему опыту описания многочисленных стационарных и амбулаторных ЭКГ на протяжении многих лет, анамнез слишком часто игнорируется. Например, ЕСЛИ анамнез в сегодняшнем случае, связанный с ЭКГ № 1, был бы обмороком неизвестной этиологии — и — семейный анамнез пациента выявил ряд близких родственников с внезапной смертью в раннем возрасте — тогда, несмотря на доброкачественный вид ЭКГ № 1 — определенно будет показано дальнейшее обследование этого пациента.
• В конце концов, ЭКГ № 1 примечательна не только своей инверсией зубца Т в отведениях V2, V3, но и своим сходством с морфологией ранней реполяризации с заметной засечкой в точке J в не-скольких отведениях, связанной с вогнутой вверх элевацией ST в нескольких отведениях (достигающей >2 мм в отведении V3). И, как я сразу подчеркну — на более поздней ЭКГ этого пациента (т. е. ЭКГ № 4 — на рис. 2) — вообще не было инверсии зубца Т (только засечка в точке J с вогнутой элевацией ST в нескольких отведениях). Ясно — есть точки соприкосновения между синдромами доброкачественной инверсии Т и ранней реполяризацией.
• Эти последних 2 пункта имеют отношение к клиницистам, оказывающим неотложную помощь, потому что паттерны ранней реполяризации различной степени распространены больше, чем доброкачественная инверсия Т. Хотя у подавляющего большинства молодых людей, обращающихся за неотложной помощью и у которых на ЭКГ проявляются признаки ранней реполяризации, прогноз благоприятный, существует небольшой, но вполне конкретный процент таких лиц, у которых в дальнейшем развивается летальная сердечная аритмия (Zakka & Refaat- ACC, 2016).
• РЕЗЮМИРУЯ: д-р Мейерс прекрасно подчеркивал большую вероятность доброкачественного прогноза, связанного с такими ЭКГ, как ЭКГ № 1 на рис. 1. Но для оптимального лечения  необходим сбор как персонального, так и семейного анамнеза у таких пациентов (опрос об обмороке-пресинкопе или симптомах злокачественной аритмии).
• P.S.: Обратите внимание, что в сегодняшнем случае краткое описание анамнеза боли в груди у этого подростка в отношении острого сердечного эпизода звучит довольно неубедительно. Учитывая такую низкую вероятность острого сердечного эпизода, обширной госпитализации и обследования можно было бы избежать, если бы лечащие врачи осознали важность рассмотрения клинического анамнеза этого подростка.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с предыдущей ЭКГ, записанной годом ранее (см. текст).

ПУНКТ № 2: Находки на ЭКГ изменились!

Хотя в целом верно, что картина ST-T в большинстве вариантов реполяризации (т. е. доброкачественной инверсии, ранней реполяризации, других 4-х синдромах) не сильно меняется (за исключением изменений, связанных с техническими факторами, такими как размещение электродов, а часто и частоты синусового ритма - прим. Цепова А.Л.) — изменения между ЭКГ в этих вариантах реполяризации могут быть весьма заметными! Этот факт абсолютно очевиден в сегодняшнем случае!

• Гринфилд и Ремберт отметили, что до 1/3 пациентов с ранней реполяризацией, но без сердечных симптомов, могут демонстрировать заметные изменения в величине подъема сегмента ST от одной записи к другой. У этих пациентов с такими ЭКГ не было ишемии, а изменение подъема сегмента ST не было связано ни с частотой сердечных сокращений, ни с амплитудой комплекса QRS* (Variation in ST-Segment Elevation in Early Repolarization: Electrocardiography 40:10,2007).
• Aagaard и соавторы прокомментировали влияние парасимпатического тонуса на развитие и стойкость изменений ST-T при ранней реполяризации (Circulation 9: e003577, 2016). Сегмент ST и зубец T при ранней реполяризации чаще встречаются у тренированных спортсменов, и эти изменения ЭКГ уменьшаются (и могут исчезнуть) у многих спортсменов после того, как они прекращают свои спортивные нагрузки.
• Мы иногда отмечали похожие динамики (нечасто) — для изменений ST-T вследствие ранней реполяризации в течение нескольких часов при регистрации серийных ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: оценка подобной возможности вариации изменений ST-T при ранней реполяризации (и/или инверсии зубца Т) имеет важное значение, потому что, хотя это не является обычным явлением, это подчеркивает, что даже у пациентов с доброкачественными вариантами реполяризации — на некоторых серийных ЭКГ можно увидеть изменения сегмента ST и зубца T!

_________________________________________

* - по своему опыту, часто при пробах с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил) ЭКГ с признаками ранней реполяризации резко меняется во время нагрузки и признаки изменений реполяризации полностью исчезают. «Нормализация» ЭКГ нередко сохраняется десятки минут после нагрузки, даже при возвращении АД и ЧСС к исходным. Нормализация ЭКГ и исчезновение признаков псевдоишемии у таких пациентов может быть абсолютно доказательным признаком доброкачественности изменений ЭКГ [АЛЦ].

• Вы заметили заметную разницу между исходной ЭКГ в сегодняшнем случае по сравнению с исходной записью, сделанной годом ранее? (ЭКГ № 1 против ЭКГ № 2 на рисунке 1). Обе записи показывают отличную прогрессию зубца R и увеличенную амплитуду QRS, но зазубрины в точке J и величина подъема ST явно увеличились с тех пор, как была сделана предыдущая запись, и вышеупомянутая инверсия зубца T на ЭКГ №2 теперь присутствует в отведениях V3, V4.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Вы заметили необычную зазубрину сразу после зубца Т в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №2? (БЕЛЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 — по сравнению с синусовыми зубцами P, отмеченными КРАСНОЙ стрелкой). Это еще один интересный вариант нормального паттерна, который мы прокомментировали в блоге по ЭКГ (Ребенок с двухфазными зубцами T в V1-V2, что чаще всего наблюдается у детей младшего возраста, но сегодняшний случай демонстрирует, что его также можно увидеть у подростков).

Чтобы подчеркнуть степень, в которой могут измениться случайные паттерны ранней реполяризации и инверсии зубца Т, я воспроизвел начальную запись в сегодняшнем случае вместе с контрольными ЭКГ этого пациента, сделанными через 2 недели и 4 недели спустя (рис. 2).

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с последующими ЭКГ, записанными через 2 недели и через 4 недели (см. текст).

Сравнение с контрольными ЭКГ:

Хотя в каждой из 3 записей, показанных на рисунке 2, ось во фронтальной плоскости одинакова я подумал, что между этими 3 записями существуют заметные различия в картине ST-T в грудных отведениях.

• Некоторые из этих различий ST-T могут быть связаны с различиями в размещении грудных электродов. Тем не менее, я не думаю, что все различия ST-T являются результатом различий в прогрессии зубцов R!
• Мало того, что с ЭКГ № 1 на ЭКГ № 3 место инверсии зубца T сместилось латерально, но изменилась и форма сегментов ST! Обратите внимание, что элевация ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 имеет восходящий наклон и связана с выраженными зубцами J. Напротив, элевация ST в отведениях V4, V5 на ЭКГ № 3 имеет форму дуги и больше не связана с засечкой в точке J. В такой единственной ЭКГ я не был бы абсолютно убежден, что картина на ЭКГ №3 доброкачественная!
• Через 2 недели — записана ЭКГ №4. Учитывая эту последовательность событий, я подумал, что, вероятно, возвращение зазубрины точки J с соответствующей элевацией ST в нескольких отведениях сигнализировало об эволюции в направлении еще одного (возможно, в течение еще нескольких недель) возвращения к паттерну ранней реполяризации / инверсии зубца Т, наблюдаемому на ЭКГ № 1. Но обратите внимание, что на ЭКГ № 4 еще нет инверсии зубца Т.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА № 3. Столь же важно, как и признание высокой вероятности доброкачественной картины ЭКГ, показанной на ЭКГ № 1, — это понимание того, что иногда могут быть даже весьма заметные вариации (в течение более коротких или более длительных периодов времени) с доброкачественными в остальном изменениями ST-T при морфологии ранней реполяризации / инверсии зубца Т.