Это острая ишемия? Подробнее о ГЛЖ

Архив, 2016 г. Оригинал: Is this Acute Ischemia? More on LVH.

Случай 1.

Мужчина средних лет поступил с жалобами на боль в груди.

Вот его ЭКГ (рис. 1):

Что вы думаете?

Интерпретация: все нарушения реполяризации, какими бы драматичными они ни казались, согласуются с имеющейся огромной амплитудой комплекса QRS и, следовательно, со «вторичными» нарушениями реполяризации (патологическая реполяризация, вторичная по отношению к нарушениям деполяризации ГЛЖ или являющаяся их результатом). Возможна ишемия, но на ЭКГ ее не видно. Важно отметить, что все нарушения ST-T дискордантны (в противоположном направлении) основному направлению QRS.

Действительно, это была обычнаяая ЭКГ пациента. Все тропонины были отрицательными. Эхо показало массивную концентрическую ГЛЖ.

Birnbaum Y and Mahboob A.  LVH and the diagnosis of STEMI - how should we apply thecurrent guidelines?  Journal of Electrocardiology 47 (2014) 655–660.

В этой статье д-р Бирнбаум пишет: «У пациентов с ОКС без ГЛЖ депрессия ST с отрицательными зубцами T в боковых отведениях является признаком субэндокардиальной ишемии и является независимым предиктором неблагоприятного исхода [11–13]. Эсперты утверждают, что при ишемической депрессии ST отрицательные зубцы Т симметричны, тогда как в случаях, вторичных по отношению к ГЛЖ, зубцы Т асимметричны. Однако ни одно исследование не оценивало точность этого признака».

Но, безусловно, самым большим признаком того, что это не ишемия, является амплитуда, а не симметрия.

Таким образом, приведенная выше ЭКГ имеет слегка асимметричные инвертированные зубцы T. Вот несколько примеров волн паттерна В Wellens (глубокие, симметричные) (рис. 1b):

Из первой статьи Велленса: см. правую панель. Зубцы T действительно более симметричны, чем приведенные выше.

Случай 2.

При ГЛЖ инверсия зубца T обычно гораздо более асимметрична, как показано на рисунке 2 (рис. 2):

Острая боль в груди, но обычная ЭКГ. ИМО нет.

Случай 3.

А иногда боковой зубец T двухфазный, с более вертикальной конечной частью (рис. 3):

Острая боль в груди. Исходная ЭКГ, инфаркта миокарда нет.

Случай 4.

И иногда ГЛЖ наиболее заметна в отведениях от конечностей с высоким вольтажом в aVL. Эта ситуация имитирует нижний ИМпST (рис. 4):

Концентрическая ГЛЖ, нарушение движения стенки НЕТ

Случай 5.

Рисунок 5. Сравните приведенную выше с этой ЭКГ, на которой есть как ГЛЖ, так и нижний ИМпST:

Имеется отведение от конечностей ГЛЖ с наложенным нижним ИМпST.

Подробности читайте в этом сообщении: ST changes due to limb lead LVH?

Как насчет диагностики переднего ИМпST в условиях ГЛЖ?

Обратите внимание на правую прекардиальную (V1-V3) элевацию ST на рисунках 3 и 4 выше.

Случай 6.

Рисунок 6. Вызывающая беспокойство элевация ST при ГЛЖ обычно происходит в прекардиальных отведениях, имитируя передний ИМпST, как на этой ЭКГ (рисунок 6):

Острая боль в груди. Когда я это увидел, то сразу понял, что это обычная ЭКГ пациента (базальная), без инфаркта миокарда.

Обратите внимание, что зубец S в отведении V2 составляет 45 мм. Элевации ST выше V2 нет. Элевация ST в V2 составляет около 3,5 мм и не более 4 мм.

Armstrong EJ et al. Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Hypertrophy. October 1, 2012; Volume 110, Issue 7, Pages 977–983.

В этой статье авторы изучают ГЛЖ по сравнению с ИМ и приходят к выводу, что отношение ST/S 0,25 или выше (аналогично модифицированным критериям Sgarbossa для БЛНПГ) следует использовать для определения наличия ИМпST при наличии ГЛЖ. В этой статье, на мой взгляд, использовалась неверная методология, и был получен результат, который слишком нечувствителен для ИМпST.

Подходящей методологией для такого исследования было бы найти случаи ГЛЖ со вторичной элевацией ST и сравнить их со случаями ГЛЖ и «первичной» (ишемической) элевацией ST. Я пробовал это дважды и потерпел неудачу, потому что не смог найти достаточно случаев ГЛЖ с передним ИМпST. Они довольно редки. Я считаю, что причина такой редкости заключается в том, что у пациентов с ГЛЖ окклюзия ПМЖВ значительно снижает вольтаж комплекса QRS и ГЛЖ на ЭКГ исчезает!

На рисунке 6 для диагностики ИМпST потребуется 12 мм подъема сегмента ST в отведении V2. Я считаю, что если бы у этого пациента была окклюзия ПМЖВ, амплитуда зубца S резко упала бы, вероятно, настолько, что это больше не было бы похоже на ГЛЖ, и диагностировать ИМпST не составило бы труда.

Суть в следующем: при наличии ГЛЖ в прекардиальных отведениях часто будет дискордантная элевация ST в правых прекардиальных отведениях. Он будет пропорционален амплитуде QRS, вероятно, около 10:1 или меньше (сейчас предложено отношение 15%)

Случай 7.

Рисунок 7. У этого пациента с ГЛЖ была боль в груди (Рисунок 7):

ГЛЖ с нарушениями ST-T с сопутствующей ишемией.

Компьютерный алгоритм ошибочно прочитал это как «LVH с аномалиями вторичной реполяризации».
У этого пациента был остро окклюзированный обходной шунт до первой диагональной артерии, но с хорошим коллатеральным кровообращением, так что была только субэндокардиальная ишемия.

Обратите внимание на конкордантную депрессию ST в V3 и V4.

Тропоинин I достиг пика в 22, и была подтверждена существовавшая и ранее заднелатеральная дискинезия стенки .

Случай 8.

Вот еще один пациент с тяжелой ГЛЖ и с болью в груди, который поступил для исключения инфаркта миокарда.

Рисунок 8а. ЭКГ при поступлении:

Хотите верьте, хотите нет, но это не тот же пациент, что и в начале этого сообщения. Я перепроверил!

Это исходные нарушения ST-T.

Рисунок 8б. Вот предыдущая ЭКГ того же пациента:

Есть небольшие отличия, в том числе имеются предсердные экстрасистолы, но острого ИМ не было. На рис. 8б имеется БПНПГ. QRS широкий — в отведении V1 имеется rSR’ — и в боковых отведениях I и V6 имеются широкие терминальные зубцы S — так что это удовлетворяет критериям БПНПГ.