Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?

Я просматривал ЭКГ в системе перед сменой и увидел вот такую:

Что вы думаете?

Я беспокоился, что депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3 могут быть задним ИМО. Я обратился к материалам пациента и обнаружил, что у пациента был с сепсисом с гипотонией и К⁺3,0. Боли в груди не было. Так что я подумал, что это, вероятно, не задний ИМО, и я просто продолжил просматривать другие ЭКГ.

Позже я работал в отделении неотложной помощи и пациента перевели из обычной палаты в реанимацию из-за рецидивирующей гипотонии. Теперь пациент был под моим присмотром. При просмотре его карты я увидел ЭКГ и понял, что это тот же самый пациент. К этому времени лаборатория дала 2 тропонина, первый при 40 нг/л и 2-й через 2 часа уже 803 нг/л, а затем через 4 часа и третий - 1826 нг/л.

Теперь я забеспокоился, что у пациента действительно был задний ИМО. Но у него по-прежнему не было никакого дискомфорта в груди, и были все основания для ИМ 2-го типа (из-за гипотонии). Изучив карту, я обнаружил, что 6 недель назад у нее был ИМ 2 типа. Ангиограммы тогда не делали.

Вот ЭКГ с той госпитализации:

Ничего диагностического, просто множество неспецифических аномалий ST-T.

Однако в отведении II имеется очень остроконечный зубец P («остроконечный P pulmonale»).
Это предполагает наличие легочной гипертензии и, следовательно, возможной ГПЖ.
Однако в V1 нет большого зубца R, как и значительного отклонения оси вправо, что довольно сильно свидетельствует против ГПЖ.

Как утверждает Кен ниже, в V5 и V6 также есть ярко выраженные зубцы S; это еще один признак ГПЖ.

Через 3 часа после первой мы записали еще одну ЭКГ:

Изменения в V2 и V3 сохраняются.

Я просмотрел ее карту и нашел официальное эхо последнего визита, показывающее «резкое увеличение правого желудочка и снижение его систолической функции».
Поэтому мы сделали УЗИ сердца у постели больного. Вот 4 записи (извините, я использовал свой iPhone, чтобы снять видео с экрана компьютера):

Все изображения показывают очень большой ПЖ и ЛЖ, который, по-видимому, хорошо функционирует. Я не смог увидеть аномалию движения задней стенки.

Теперь больше мыслей об ЭКГ: эти ST-T очень типичны для гипертрофии ПЖ, но такие нарушения ST-T при ГПЖ обычно сопровождаются отклонением оси вправо и большим зубцом R в V1, поэтому я не был убежден. С другой стороны, по данным эхо 6 неделями ранее, у меня были формальные эхо-признаки увеличения правого желудочка.

В этот момент я был почти уверен, что это не задний ИМО, а гипертрофия правого желудочка. Но я не был уверен.

Я позвонил кардиологу, чтобы просить провести эхо с контрастированием.

Вот результат:

• Маленькая, недостаточно заполненная полость левого желудочка.
• Нормальная систолическая функция левого желудочка с предполагаемой ФВ 60%.
• Нет региональных нарушений движения стенки.
• Уплощение перегородки во время систолы и диастолы в соответствии с перегрузкой давлением и объемом.
• Тяжелое увеличение правого желудочка (ПЖ) и снижение систолической функции ПЖ.
• Увеличение правого предсердия, выраженное.
• Тяжелая трикуспидальная регургитация.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 31 мм рт. ст. + давление в ПП.
• Судя по внешнему виду нижней полой вены, предполагаемое давление в правом предсердии повышено.

Пик тропонина составил 2914 нг/л.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Одним из самых сложных диагнозов ЭКГ является ГПЖ (гипертрофия правого желудочка). Говоря это — я не имею в виду очевидные случаи ЭКГ с ПЖ при которых QRS имеет нормальную продолжительность (т. е. нет БПНПГ и нет WPW) — и имеется выраженная желудочковая правограмма (отклонение электрической оси вправо) + преобладающий зубец R в отведении V1.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: Экстремальные изменения на ЭКГ с выраженной ГПЖ и преобладанием зубца R в отведении V1 обычно не обнаруживаются у взрослых с ГПЖ  до поздней стадии, а иногда и тогда. Вместо этого я имею в виду менее очевидные, но все же клинически значимые формы ГПЖ, которые слишком легко не заметить!

Рассмотрим следующее:

• ГПЖ гораздо легче диагностировать у младенцев и детей младшего возраста, чем у взрослых. Это связано с тем, что относительный размер (и масса) ПЖ (правого желудочка) по сравнению с ЛЖ (левым желудочком) у младенцев и детей младшего возраста намного больше, чем у взрослых. Напротив, к моменту взросления нормальный ЛЖ может быть в 3 раза толще (до 10 раз больше массы) нормального ПЖ. В результате у взрослых обычно требуется заметное увеличение размера ПЖ, прежде чем в отведении V1 будет виден преобладающий зубец R.
• Напротив, соотношение R>S (т. е. высота зубца R больше глубины зубца S) в отведении V1 остается обычным и нормальным явлением у детей до 5-летнего возраста!
• Точно так же (т. е. из-за нормального преобладания ЛЖ) — желудочковая правограмма во фронтальной плоскости является относительно поздним признаком ГПЖ у взрослых.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. Думайте о ЭКГ-диагностике ГПЖ как о «детективном» диагнозе. Ни одна подсказка не решает загадку. Вместо этого - определение ГПЖ производится путем дедукции (т. е. путем выявления комбинации находок на ЭКГ у пациента с клиническим анамнезом, согласующимся с ГПЖ).

• Я несколько раз рассматривал мой взгляд на ЭКГ-диагноз ГПЖ в данном блоге (см. хотя бы мой комментарий в сообщениях «Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3»).

Как это применимо к сегодняшнему случаю?

Для ясности на рисунке 1 я разметил исходную ЭКГ, показанную в сегодняшнем случае.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как это часто бывает, анамнез — это КЛЮЧ! Острый задний ИМО был бы главной проблемой для ЭКГ на Рисунке 1 — ЕСЛИ у пациента была бы боль в груди, выглядящая как сердечная. Но у сегодняшнего пациента не было боли в груди.
• В качестве альтернативы — симметричная инверсия зубца Т в отведениях V2 и V3 на сегодняшней исходной ЭКГ может полностью соответствовать «перегрузке» ПЖ у пациента с ГПЖ — ЕСЛИ: i) имеются другие изменения ЭКГ, соответствующие ГПЖ; и, ii) Анамнез пациента соответствовала легочному заболеванию или другому состоянию, которое, вероятно, связано с ГПЖ.

Другие изменения ЭКГ на рисунке 1, соответствующие ГПЖ:

• Ось: Пока явного отклонения ЭОС вправо нет — нормальный комплекс QRS в отведении I положительный. Низкая амплитуда зубца R в отведении I на рис. 1 в сочетании с зубцом S того же размера, что и зубец R в этом отведении, не является нормальным признаком.
• Относительно низкий вольтаж: хотя строгие критерии низкого вольтажа отсутствуют (т. е. все 6 отведений от конечностей ≤5 мм) — общая амплитуда QRS в отведениях от конечностей на рисунке 1 выглядит уменьшенной.
• ГПП (гипертрофия правого предсердия): высокий, остроконечный и треугольный зубец P в каждом из нижних отведений (высотой ≥2,5 мм в отведении II) — удовлетворяет ЭКГ-критериям ГПП. В медицине есть только одно состояние, при котором происходит увеличение правого предсердия без одновременного развития ГПЖ. Это состояние - трикуспидальный стеноз, который встречается редко. Таким образом, обнаружение ГПП на ЭКГ, которое не является результатом худощавого телосложения, часто дает важный косвенный ключ к наличию ГПЖ.
• Перманентные зубцы S: амплитуда зубца R в норме увеличивается по мере продвижения по прекардиальным отведениям (поскольку электрическая активность перемещается влево, где находится больший ЛЖ). Амплитуда зубца R обычно достигает максимума в V4 или V5, а затем падает (в V5, V6). В норме зубца S в V5, V6 вообще нет, так как к этому времени в процессе деполяризации вся электрическая активность перемещается влево. Если в V5, V6 все еще присутствует более крошечных зубцов S, это может быть результатом значительной продолжающейся правосторонней активности.
• Паттерн qR в отведении V1: хотя высота зубца R в отведении V1 на рис. 1 не слишком высока, этот терминальный зубец R (который, по крайней мере, равен глубине зубца S в отведении V1) в норме не виден. У пациента с ГПЖ обнаружение qR-паттерна тесно коррелирует с легочной гипертензией.

ПОДЧЕРКНУ: По отдельности — ни один из упомянутых выше признаков ЭКГ не может быть диагностическим признаком ГПЖ. Однако, взятые вместе, комбинация этих ЭКГ-признаков, по крайней мере, указывает на ГПЖ, ожидая рассмотрения материалов пациента для получения дополнительной информации.

• По данным доктора Смита — обзор стационарной карты и повторная формальная эхокардиография подтвердили выраженную ГПЖ с легочной гипертензией.

Рис. 1. Я разметил тонкие признаки, потенциально соответствующие ГПЖ, — на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае.

За пределами темы: присмотритесь к qR в отведении V1

• Технически — может возникнуть соблазн назвать паттерн qR, который мы видим в отведении V1 на рис. 1, соответствующим неполной БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса) — потому что терминальные зубцы S видны в боковых отведениях I и V6 обеих записей. Я предпочитаю (учитывая совокупность изменений на ЭКГ) приписывать этот qR-паттерн ГПЖ с легочной гипертензией, а не постулировать дефект проводимости. Тем не менее, это правда, что полная и/или неполная БПНПГ является частым спутником ГПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3. Существует физиологическая причина, по которой легочная гипертензия из-за распространенной ГПЖ может привести к паттерну qR в отведении V1 (рис. 2).

Рисунок 2 (из моего блога ЭКГ № 248 — адаптировано с разрешения доктора Р. Баласубраманяна):

• СЛЕВА: Округлая конфигурация нормального левого желудочка в этой проекции по короткой оси — с соответствующей морфологией rS в отведении V1 (БЕЛАЯ стрелка, иллюстрирующая деполяризацию перегородки, которая изначально ориентирована на отведение V1).
• СПРАВА: повышенное давление в правом желудочке (с сопутствующей дилатацией правого желудочка) передается на межжелудочковую перегородку и вызывает «D-образную» деформацию левого желудочка (как видно здесь, на этой проекции по короткой оси). Уплощение перегородки таким образом изменяет направление начальной активации перегородки, которая теперь направлена от отведения V1 (БЕЛАЯ стрелка), тем самым создавая паттерн qR в отведении V1, который наблюдается при ГПЖ + легочная гипертензия.
• Клиническое ПРИМЕЧАНИЕ. Как следствие тяжелой ГПЖ с сопутствующей легочной гипертензией может прогрессировать дилатация ПЖ. Это часто приводит к значительной трикуспидальной регургитации. Эта последовательность событий дополнительно объясняет паттерн qR, наблюдаемый в отведении V1, поскольку тяжелая ТР приводит к заметному вращению правого желудочка по часовой стрелке (что объясняет изменение анатомической ориентации межжелудочковой перегородки). Это соответствует клинической пословице для этих пациентов, что «qR = TR» (т. е. паттерн qR в отведении V1 очень часто связан с тяжелой регургитацией трикуспидального клапана).