Что бы вы сделали при острой боли в груди и такой ЭКГ? Можете посмотреть, что думает королева.

Это еще один случай, отправленный студентом (который поступает в медшколу), который работает техником ЭКГ: What would you do with acute chest pain and this ECG? You might see what the Queen thinks.

Случай

82-летний мужчина с анамнезом гипертонии в 12:11 обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. Он описал боль как плевритическую и сообщил, что она началась накануне, когда он замахнулся клюшкой для гольфа.

Сразу же была записана ЭКГ:

Для 82-летнего это хорошая ЭКГ с синусовым ритмом частотой 70 ударов в минуту.

Это действительно совершенно нормальная ЭКГ...

По прибытии жизненные показатели пациента были в норме, он оценивал боль в груди 1/10. Тропонин Т был взят в 12:29 и показал слегка повышенный уровень = 23 нг/л (URL для мужчин в этом анализе составляет 15 нг/л).

За три месяца до этого обращения ему установили кардиостимулятор из-за тяжелой брадикардии и обмороков из-за дисфункции синусового узла.

Врач отделения неотложной помощи назначил коронарную КТ для оценки состояния пациента на предмет ИБС.

Около 14:30, когда пациента готовили к отправке на сканирование, у него появились сильная боль в груди, головокружение и потливость. Было измерено артериальное давление. У него была выраженная гипотензия, систолическое давление составляло около 50.

Была записана еще одна ЭКГ:

Теперь ясно виден ритм предсердной стимуляции. И значительно больший подъем ST.

Вот оцифровка PM Cardio:

Между этой ЭКГ и предыдущей есть весьма заметная разница. Самое поразительное, есть новый подъем ST, наиболее заметный по всему проксимальному распределению ПМЖВ.

Однако есть и проблема с оцифровкой: пропускаются спайки предсердной стимуляции.

В V3 элевация ST увеличилась примерно на 1,5 мм до почти 2 мм.

В отведении I развилась элевация ST примерно на 1,5 мм.

Ниже я сравнил два отведения:

Теперь наблюдается увеличение элевации ST как в отведении V3, так и в отведении I

Давайте посмотрим на всю картину в целом:

Наш пожилой пациент поступил с очень легкой болью в груди, а его ЭКГ выглядела нормальной. В отделении неотложной помощи боль у него внезапно значительно усилилась и у него остро возникли потоотделение, головокружение и гипотензия. Его ЭКГ при более сильной боли теперь показывает достаточную элевацию ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST.

Конечно, ему следует ввести гепарин и направить на экстренную ангиограмму, верно?

Мы должны более внимательно рассмотреть вторую ЭКГ:

• Все отведения с элевацией ST имеют очень вогнутые ST-T с плоскими сегментами ST.
• Подъем сегмента ST диффузный.
• Отведения III и V1 изоэлектрические, но во всех других отведениях есть некоторый подъем сегмента ST. Другими словами, подъем сегмента ST в отведении II больше, чем подъем сегмента ST в отведении III.

Хотя подъем сегмента ST может быть обманчивым, эта ЭКГ не выглядит как острый ИМО.

Студент продолжает:

Эта новая картина ЭКГ больше указывает на острый перикардит.

Обычно при перикардите ожидается некоторая депрессия сегмента PR. На этой ЭКГ ее, похоже, нет. Это потому, что ритм НЕ синусовый; он стимулированный.

Предсердный электрод недавно имплантированного кардиостимулятора пациента взял на себя ритм, так как его собственная частота синусового ритма упала ниже 60 ударов в минуту. Хотя на этой оцифрованной ЭКГ не видно спайков кардиостимулятора, морфология зубца P изменилась. Спайки кардиостимулятора также были видны на бумажной копии. Как и при желудочковой стимуляции, предсердная стимуляция искажает предсердную реполяризацию, а депрессия сегмента PR происходит из-за преувеличенной волны предсердной реполяризации (Ta).

____________

Комментарий Смита:

• Если бы это был нижний ИМО, то в отведении III элевация ST должна быть больше, чем в отведении II, и в aVL должна быть депрессия ST.
• Если бы это был высокий боковой ИМО или проксимальный ИМО ПМЖВ, в отведении II не должно быть элевации ST.

Другими словами, вектор ST направлен к отведениям II и V5 (к верхушке сердца). Это типично для перикардита.

Но, как я всегда говорю, вы диагностируете перикардит на свой страх и риск. Когда ЭКГ указывает на перикардит, вы не просто избегаете активации катетеризации. Вместо этого вам нужно провести больше исследований, чтобы выяснить, есть ли у пациента ИМО или перикардит.

____________

ЭКГ была прочитана обычным компьютерным алгоритмом как диагностическая для «ОСТРОГО ИМ/ИМпST».

Королева Червей распознает ложный положительный результат и не видит ИМО с высокой уверенностью:

Врач неотложной помощи согласился с общепринятым компьютерным алгоритмом и решил, что королева пропустила ИМО; он пошел дальше и активировал рентгеноперационную по протоколу ИМпST. Пациент начал получать лекарства от «ИМпST» (включая гепарин!!!), когда врач отделения неотложной помощи сделал прикроватное эхо:

Это эхо показывает перикардиальный выпот с инвагинацией ПЖ и прогибом перегородки в ЛЖ. Имеется тампонада перикарда.

Врач отделения неотложной помощи отменил протокол ИМпST и оповестил интервенционистов о результатах.

Пациента экстренно доставили в операционную для перикардиоцентеза вместо коронарной ангиограммы. В операционной из перикарда было удалено 150 куб. см кровянистой жидкости. Артериальное давление и симптомы пациента улучшились сразу после того, как жидкость была удалена.

Впечатление и план после перикардиоцентеза гласят:

1. Перикардиальный выпот/тампонада — геморрагический, довольно острый, как гемодинамически значимый, но только 150 см³. Возможная перфорация электрода кардиостимулятора после вчерашнего удара в гольфе.
2. Морфологическая КТ сердца для оценки наличия перфорации электродом
3. Опрос кардиостимулятора

В 14:51 второй тропонин Т был на уровне 24 нг/л, что исключает острый инфаркт миокарда.

Заключительный комментарий студента: Дайте мне знать, что вы думаете! Может быть, вы сможете подробнее прокомментировать потенциальные опасности назначения антикоагулянтов при остром перикардите. Я не очень много знаю об этом, но мне кажется, что назначение гепарина пациенту с острым гемоперикардом было бы крайне опасным. Правильная оценка ЭКГ могла бы это предотвратить. К счастью, пациент поправился.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай унизителен и увлекателен — и подчеркивает ряд КЛЮЧЕВЫХ клинических концепций, самая важная из которых: «Всегда будьте готовы «мыслить НЕстандартно», когда части клинической головоломки не складываются». В результате проницательного клинического рассуждения и быстрой оценки — вместо опасного для жизни антикоагулянта был применен спасающий жизнь перикардиальный дренаж.

Постоянные читатели блога по ЭКГ хорошо знакомы с, пожалуй, моим любимым высказыванием Стивена Смита = «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента!»

• По статистике, среди пациентов, обращающихся за неотложной помощью с новой болью в груди, подавляющее большинство ЭКГ, которые диагностируются как «острый перикардит», не оказываются результатом острого перикардита. Вместо этого гораздо более распространенным окончательным диагнозом таких пациентов будет острый ИМО.
• Но даже 95-98% вероятность не составляет 100% — и иногда перикардит с перикардиальным выпотом будет иметь место, как в сегодняшнем случае. Доктор Смит подробно описывает, почему изменения ST-T на сегодняшней 2-й записи были достаточно нетипичными для острого ИМО, что было привело к предположению о «чем-то другом», кроме острого ИМО. Эхо и минимальное повышение тропонина затем подтвердили диагноз.
• В блоге мы рассматривали множество случаев ошибочной диагностики перикардита (см. комментарий Кена в сообщениях «Это миоперикардит? Или ИМО с последующим перикардитом? Всегда ли ангиограмма объясняет изменения ЭКГ?» — «Элевация ST после пулевого ранения в грудь» — и сообщении «Перикардит» снова поражает», среди многих других примеров).

Смит: Кен написал это ДО того, как нам предоставили оригинальную ЭКГ № 2, на которой четко видны импульсы кардиостимулятора.

Я бы добавил следующие моменты к сегодняшнему обсуждению:

• Спайки кардиостимулятора не видны на двух записях, показанных в сегодняшнем случае. Тем не менее, мы не можем ожидать, что импульсы кардиостимулятора будут видны, потому что: i) Эта ЭКГ представляет собой оцифрованную кривую, и иногда такие детали, как импульсы кардиостимулятора, не всегда надежно воспроизводятся при оцифровке, если они были небольшого размера на исходной ЭКГ; — и, ii) На этих оцифрованных кривых настройки фильтра не отображаются (я задаю вопрос о том, есть ли у пациента кардиостимулятор? — в своем комментарии в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?» — в котором я рассматриваю важность учета настроек фильтра при оценке того, является ли ритм на данной ЭКГ стимулированным или нет?).
• По сегодняшней 2-й ЭКГ возникает вопрос о том, является ли наличие или отсутствие депрессии PR признаком острого перикардита или нет. В результате десятилетий моих, по общему признанию, анекдотических наблюдений по этому вопросу — мой вывод — НЕТ. Я видел депрессию PR в нескольких отведениях (с подъемом PR в отведении aVR) как у здоровых людей, так и у пациентов с острым инфарктом миокарда — и я видел острый перикардит без какой-либо депрессии PR вообще.
• МОЙ подход: я продолжаю искать депрессию PR в нескольких отведениях (в сочетании с подъемом PR в отведении aVR) — всякий раз, когда я рассматриваю диагноз острого перикардита. Когда я вижу депрессию PR — я считаю это незначительным фактором, подтверждающим диагноз. Но когда я не вижу никакой депрессии PR — я понимаю, что это никоим образом не исключает острый перикардит.
• И тогда я вспоминаю, что «в большей части случаев у пациента не оказывается перикардита» — хотя исключения случаются, как у сегодняшнего пациента.

==============================

P.S. — Согласно доктору Смиту, я не видел исходной 2-й ЭКГ на момент написания своего комментария. Я видел только оцифрованную запись. Поскольку теперь у меня есть эта исходная ЭКГ — я добавлю следующие наблюдения:

• На исходной ЭКГ спайки стимуляции очевидны, но на оцифрованной версии спайки стимуляции полностью отсутствуют. Это подчеркивает тот факт, что, как бы полезна ни была оцифровка ЭКГ для улучшения нашей визуализации, эта методика не идеальна. В результате — я всегда трачу немного времени на сравнение оцифрованной версии с исходной записью, чтобы убедиться, что вся важная информация надежно передана.
• Если вы внимательно посмотрите в нижний левый угол исходной 2-й ЭКГ — вы увидите «150 Гц». Это оптимальная настройка фильтра для просмотра особых отклонений, таких как спайки кардиостимулятора — и именно поэтому мы можем так четко видеть эти спайки на исходной ЭКГ.