Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Оригинал: здесь.
Этот случай был описан Брукс Уолш, ЭКГ-энтузиастом, который сотрудничает с профессором Смитом.
Очень здоровый 40-летний мужчина пришел к своему лечащему врачу для обследования. Он не отмечал каких-либо болей в груди, одышки или непереносимости физической нагрузки, но была записана такая ЭКГ:

ЭКГ выглядит достаточно нормально, за исключением морфологии rSr' и элевации сегмента ST в V1 и V2.

Продолжительность QRS составляет 0,108 с, в соответствии с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНГ). Элевация ST в V1 - менее 2 мм, и поэтому не отвечает критериям для 1-го типа Brugada. "Седловидный" ST в V2 предлагает подумать о БПНГ с ИМпST, хотя это и весьма маловероятно. Тип 2 Бругада также может быть рассмотрен, но угол бета слишком острый. Обратите внимание, что Р в V1 полностью отрицательные. Как вы можете видеть, компьютер предупредил о возможном ИМпST.
Конечно, он был доставлен скорой помощью в клинику из-за возможного ИМпST.
В приемном немедленно повторили ЭКГ:

ЭКГ в приемном.

Морфология rSr' уже в V1 отсутствует, но теперь она видна в V2, как и элевация ST. Такая элевация ST в присутствии полной или неполной БПНГ строго соответствует ИМпST на фоне блокады правой ножки.
Тем не менее, седловидная элевация ST (выпуклостью вниз) в V2 редко регистрируется при ИМпST.
Зубец P в V1 в основном отрицательный.
Что происходит?
После осмотра врача рентгеноперационная активирована не была.
Анамнез пациента не указывал ни на ишемию, ни на оккультный синдром Бругада, а при физическом исследовании было отмечено только спортивное телосложение.
Врач отделения неотложной кардиологии подозревал, что причиной возникновения такой ЭКГ было неправильное расположенные электродов отведений V1 и V2.

Такое смещение электродов очень распространено - Wenger and Kligfield обнаружили, что более чем в 40% случаев, электроды V1 и V2 располагались слишком высоко.
Смещение V1 и V2 вверх может привести к появлению ложных зубцов Q, нарушению прогрессии зубцов R и ЭКГ-изменениям, соответствующим "ишемии". Подобные смещения электродов также могут легко привести к появлению морфологий псевдо-бругада, особенно у атлетов.
Есть определенные подсказки к тому, чтобы вовремя заметить смещение вверх электродов V1 и V2. Garcia-Niebla проанализировал 101 нормальную ЭКГ и обнаружил, что зубцы P дают нам большую часть доказательств.

Таблица 1.

Пересмотрим еще раз первую ЭКГ:

P полностью отрицательны в V1, к тому же, V1 имеет морфологию rSr'. Это произошло бы только тогда, когда V1 и V2 были помещены во второе межреберье, почти у ключиц!

Врач неотложной кардиологии попросил повторить ЭКГ и сам разместил прекардиальные отведения.

От пациента получено письменное согласие.

При правильном размещении электродов ЭКГ была перезаписана:

Эта последняя ЭКГ дает нам обычно двуфазный P в V1 и положительный P в V2, подтверждающий правильное положение электродов.

Морфология rSr', неполная БПНГ исчезла, наряду с седловидным желудочковым комплексом. Некоторая элевация ST сохраняется, но является нормальным вариантом элевации ST (ранняя реполяризация).

Баллы обучения:

1. Смещение электродов может привести к нарушениям, имитирующим патологию.
2. rSr' в отведении V1 - самое распространенное нарушение, связанное с высоким размещением свинца электродов V1 и V2.
3. Также широко распространена седловидная элевация ST в V2.
4. Анализ морфологии зубцов Р очень помогает в оценке правильности размещения электродов.